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La radiología intervencionista en lesiones traumáticas

En esta comunicación, continuaré con el abordaje en el diagnostico de lesiones vasculares graves originadas por trauma severo y quienes son candidatos a procedimientos de radiología intervencionista para su reparación.

El diagnóstico de lesiones vasculares graves en la extremidades se realiza en forma casi exclusiva mediante el examen físico. La presencia de signos “duros” se relaciona con una alta sospecha de lesión vascular, de ellos el sangrado pulsátil y hematoma que va creciendo son indicación de exploración inmediata por el cirujanoi ante el riesgo de muerte secundario a anemia aguda y choque por perdida de sangre. Otros signos considerados como “ duros” son la ausencia de pulso en la regiones distales de las extremidades, palidez y disminuición de la temperatura en la porciomnes distales, alteraciones en la exploración del corazó como es el frémito (que es la vibración palpablede la cara anterior de tórax que provirene del corazón, condicionado por un flujo turbulento) o la presencia de soplos en el área cardiáca al usar el estetoscópio. A diferencia de los primeros signos “duros” mencionados, ante la presencia de estos últimos signos tenemos tiempo para realizar exámenes como ecodoppler o Angio TAC, previo a la reparación, especialmente en casos de lesión en zonas de difícil acceso para así planificar de mejor manera su tratamiento.

Los signos “blandos” orientan hacia una probable lesión vascular, pero no son indicación de intervención quirurgica inmediata. Sin embargo el paciente debe quedar en observación expectante mientras se realizan exámenes complementarios para descartar la presencia de lesiones vasculares. Los signos “blandos” principales son: déficit neurológico periférico (disminución de sensibilidad, de la movilidad o de la fuerza dd la extremidad), antecedentes de sangrado importante en el sitio donde fue el accidente, pulso palpable, pero disminuido en su intensidad y lesión próximal a trayecto arterial. Cualquiera de las anteriores es indicación de hospitalización y observación por 24 a 48 horas.

En el caso de lesiones vasculares en tórax y abdomen, el diagnóstico de certeza es más difícil de realizar por el examen físico. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable y se sospecha la presencia de hemotórax (presencia de sangre en la cavidad toracica, alojada en la cavidad pleural) o hemoperitoneo (presencia de sangre en la cavidad peritoneal), la conducta será la exploración inmediata y evaluación del daño vascular en forma intraoperatoria.

Hoy en día muchas áreas de urgencia, con unidad de trauma integrada, cuentan con tomografía axial, con lo cual, si el paciente se encuentra estable o ha sido estabilizado hemodinamicamente, en pocos minutos podemos realizar un estudio de imágenes que nos da información evidente en relación a una eventual lesión vascular del paciente.

La terapia endovascular que es relizada por el radiologo intervencionista, ha evolucionado desde una modalidad puramente diagnóstica a una terapéutica en varios áreas del sistema vascular. Dentro de este, el manejo del trauma vascular severo, no ha estado ajeno a esta “revolución endovascular” y es así como esta última década la creciente experiencia de radiologos intervencionistas, trabajando en conjunto con cirujanos vasculares, así como la adaptación de áreas de hospitales que permiten tener equipos de angiografía de calidad, ha permitido el desarrollo de la terapia endovascular de pacientes con trauma vascular. Hoy en día muchos centros cuentan con pabellones “híbridos” en los cuales se realiza en forma conjunta terapia endovascular y cirugía convencional,  con el apoyo de medicos anestesiologos, intensivistas, banco de sangre, apoyo ventilatorio, tecnicos radiólogos, enfermeras especialistas y capacitadas en estas áreas de trabajo, que funcionan las 24 horas, de los 7 días a la semana.

Los procedimientos endovasculares disminuyen el tiempo operatorio, reducen significativamente las perdidas sanguíneas y evitan lesiones iatrogénicas de órganos vecinos.

El candidato ideal para terapia endovascular es un paciente con lesión vascular de baja velocidad (arma blanca o arma de fuego de bajo calibre), localizado en región anatómica donde la exposición quirúrgica puede prolongar el tiempo de isquemia o hemorragia, o una región donde aumenta el riesgo de lesión iatrogénica.

Ante la presencia de lesiones asociadas intraabdominales o intratoracicas (intestinal, vejiga, pulmones, etc), en general esta indicada una cirugía abierta a pesar de su mayor morbilidad. Estos pacientes también se podrían beneficiar con terapia endovascular mediante un control vascular transitorio con el uso de balón que controla el flujo de sangre, mientras se accede a la regiones comprometidas.

El manejo endovascular de hemorragias, pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas generalmente comprende el uso de stents cubiertos para mantener la permeabilidad del vaso comprometido. La oclusión deliberada de un vaso sangrante mediante el uso de coils es muy frecuente.

Continuaré con la descripción de los diferentes procedimientos para la resolución de lesiones de grandes vasos en trauma severo por radiología intervencionista, a partir de la siguiente comunicación.

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La radiología intervencionista en lesiones traumáticas

En este post seguiré hablando sobre los procedimientos de radiología intervencionista en lesiones traumáticas severas de tipo vascular. Como sucede en todos estos casos, la identificación y el control de la hemorragia grave es el factor principal. En casos es evidente y por ende fácil detectarla, pero en otros puede llegar a ser lo contrario poniendo en riesgo la integridad y la vida de una persona.

Existen diversos reportes en la literatura médica, entre ellos, el realizado por el Dr. Cristián Salas, que mencionan que casi el 3% de todas las lesiones traumáticas severas tienen componente vascular grave. Con la gran cantidad de conflictos armados del siglo pasado, sobretodo el de Vietnam, se han logrado grandes avances en el manejo de estas lesiones, pues gracias al previo ingreso en hospital por los paramédicos, al trasladar al paciente, al tratamiento medico interdisciplinario (quirúrgico y de radiología intervencionista), se incrementó la tasa de sobrevida y se redujeron las grandes amputaciones.

El trauma vascular que compromete a las extremidades es evidente a la exploración física del paciente y cuando está lesionada una arteria principal es más que obvio. Las que más se pueden lesionar son las arterias femoral, subclavia/axilar, humeral, poplítea en la rodilla. 

Cuando las lesiones vasculares son en vasos de tórax y/o de abdomen se requerirá el apoyo de procedimientos diagnósticos, pues muchas son el resultado de lesiones cerradas o no penetrantes, como es el ultrasonido en el área de urgencias, para detectar rápidamente colecciones de sangre libre en las cavidades y, al estar estable el paciente, el realizar estudios de tomografía computada con medio de contraste inyectado en una vena, para así poder identificar sitio de lesión y definir terapéutica a seguir. Tener en cuenta siempre, que cada paciente es distinto, y diferente será el abordaje terapéutico. Una cantidad significante, llega a pasar directo al quirófano, pues no se logra estabilizarlos y no se debe de perder tiempo, por el riesgo a complicaciones fatales.

Según el mecanismo de la lesión vascular, se pueden dividir en:

1.- Lesiones penetrantes. En primer lugar están las ocasionadas por proyectiles de arma de fuego, y la severidad va a depender de la velocidad de los proyectiles. Los de alta velocidad, que son los empleados por armas de tipo militar, van a condicionar destrucción masiva de órganos y tejidos, por el efecto ondulante del proyectil, con un alto porcentaje de fallecimiento en el sitio de la agresión. Los proyectiles de baja velocidad, que son los causantes de la mayoría de las heridas en población civil, llegan a producir daño importante, pero menos severo y si son pacientes que en un alto porcentaje llegan a las áreas de urgencia de los hospitales. Otros objetos que producen heridas penetrantes son las producidas por armas blancas (cuchillos, navajas, picahielos, desarmadores, entre algunos), fragmentos de vidrio o de metales, condicionando lesiones mas nítidas. Los fragmentos óseos, sobretodo en extremidades, pueden producir lesiones penetrantes en trayectos vasculares, pudiendo causar desgarros, lo que condiciona mayor severidad. De tal manera, que por este mecanismo se puede originar laceración vascular (es un desgarro o ruptura parcial de un vaso sanguíneo, con diverso grado de perdida de tejido dependiendo esto de las circunstancias de la lesión), transección vascular (pérdida completa de la continuidad de un vaso), perforación vascular (lesión puntiforme del vaso), fistulas arterio-venosas (cuando el mecanismo de la lesión compromete, tanto a la arteria como a la vena que tienen un trayecto paralelo, condicionando comunicación entre esos vasos) y aneurismas falsos conocidos como pseudoaneurismas (la lesión vascular no se comunica al exterior, formando un hematoma pulsátil, siendo sus paredes no reales, formadas por tejidos vecinos)

2.- Lesiones no penetrantes. El mecanismo que las produce es menos frecuente, ya que es por aplastamiento, con aumento de la presión dentro de las cavidades del cuerpo. Su pronostico es más serio, ya que va relacionado a un diagnostico más tardío. Se produce cuando el vaso es comprimido contra una estructura ósea. Va a originar espasmo segmentario (es una vasoconstricción refleja, segmentaria y que será reversible, y que no llega a condicionar gran lesión, recuperando la circulación distal al sitio de afectación) o va a originar lesión de la pared interna del vaso que tiene como nombre capa intima (condiciona ruptura y disección de esta capa, obstruyendo el flujo de la sangre, llegando a condicionar trombosis completa, con falta de irrigación distal)

3.- Lesiones iatrogénicas. Estas son producidas por procedimientos realizados por médicos, de manera no voluntaria y se llegan a presentar en arteriografías diagnósticas, en angioplastias para resolver estenosis vasculares, en instalación de catéteres venosos centrales, en cirugías laparoscópicas, entre algunos casos.

En la futura comunicación, continuaré con la descripción de los diferentes procedimientos para la resolución de lesiones de grandes vasos en trauma severo por radiología intervencionista.

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La radiología intervencionista en lesiones traumáticas

En este post seguiré tocando el tema de las últimas semanas, la radiología intervencionista en lesiones traumáticas, pero enfocada en la pelvis. La clave en el manejo de este tipo de trauma se basa en la identificación y en el control de la hemorragia grave que se puede presentar lo antes posible, pues la inestabilidad hemodinámica es el factor pronóstico principal.

La pelvis es una región del cuerpo formada por un anillo óseo muy solido, debido a las propias características de los huesos, protege estructuras que se encuentran en su interior y es el soporte del tronco.

Cuando se llega a fracturar generalmente es a causa de un traumatismo muy severo, de ahí que no sea raro encontrar lesiones múltiples asociadas a estos casos a nivel vascular, en los órganos contenidos en la cavidad pélvica y también fuera de la misma, como son intra abdominales y en cavidad toráxica.

La relación de los huesos de la pelvis con diversas estructuras vasculares y además por ser un tejido donde se forman elementos celulares de la sangre, hacen que el trauma pélvico severo se llegue a asociar con grandes hematomas que se colectan en la pelvis o que se distribuyen en la porción más posterior del abdomen, conocida como retroperitoneo. Estos hematomas pueden ser de inicio “silenciosos” y bruscamente ponen muy grave al paciente debido a que entran en un estado de choque por perdida interna de sangre.

La mayor cantidad de casos que se asocian a lesión vascular tienen un origen venoso, casi un 90%, y el resto es arterial, sin olvidar el sangrado lento y en capa por las propias fracturas. Esta situación clínica es de importancia pues se sabe que con las fijaciones externas que hacen los ortopedistas, pueden controlarse estos sangrados venosos. 

Si a pesar de dicho procedimiento el paciente continúa inestable y se ha  descartado la posible existencia de lesión de órganos sólidos intra abdominales o pélvicos, se ha demostrado hematoma y se eliminó la presencia de sangre libre en la cavidad por ultrasonido conocido como FAST, realizado por un radiólogo, se debe de efectuar un estudio conocido como AngioTC Abdomino-Pélvica, que permite identificar el sitio exacto del sangrado para así detectar otras lesiones que hayan pasado inadvertidas.

Hecho lo anterior, con o sin estabilidad hemodinámica, se traslada a la sala de radiología intervencionista para llevar a cabo la embolización del o de los vasos lesionados. Esta es todo un reto para el radiólogo intervencionista, ya que pueden existir muchos niveles o sitios de sangrado, a menudo bilaterales, ya en pacientes con accesos a través de arterias femorales complejos, por la presencia de un hematoma, o por la presencia de fijadores externos de las fracturas o por la visión en un solo plano de todas la arterias, con la necesidad de realizar adquisiciones de imágenes en vistas frontales, oblicuas y en casos laterales. Debe de realizarse rápidamente, pero con exactitud.

El acceso a través de la arteria femoral es el de elección y el empleado con mayor frecuencia. En ocasiones es necesaria la visualización de la arteria con el empleo de ultrasonido, pues ante la presencia de gran hematoma, puede ser difícil detectar por palpación el pulso de la arteria. Si a pesar de esto, se puede emplear el acceso a través de brazo o axila.

La técnica de embolización va a variar de acuerdo con los hallazgos de la arteriografía. Cuando la hemorragia es localizada, se puede intentar la embolización súper-selectiva distal con el empleo de micro-coils. Cuando la hemorragia se encuentra en varias arterias, puede ser indicada la embolización selectiva proximal del tronco arterial que irriga toda esa zona, con sustancias como gelfoam o con partículas de alcohol poli vinílico (PVA), por facilidad y manejo rápido. Posteriormente, se puede llegar a colocar un coil en el origen de la arteria lesionada o en alguna de sus ramas.

El éxito de las embolizaciones arteriales por trauma pélvico severo con grandes fracturas fluctúa entre el 80 y 100%. A pesar de esto, la mortalidad en estos casos, es alta sobretodo en pacientes con mal estado hemodinámico, alteraciones en la coagulación y por la existencia de lesiones traumáticas en otros sitios del cuerpo como cabeza y tórax.

Después de la embolización, menos del 5% desarrollan complicaciones como pueden ser hematomas en el sitio de punción, necrosis de piel, alteraciones sensitivas o insuficiencia arterial en regiones glúteas. Estas complicaciones son más frecuentes en casos de embolizaciones no súper-selectivas de ambas arterias iliacas internas, pero que se tuvieron que realizar, ya que de otra manera, la integridad y la vida del paciente estaban en riesgo.

En la futura comunicación, les comentare el tratamiento de grandes vasos en trauma severo por radiología intervencionista.

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La radiología intervencionista en lesiones traumáticas

En este post seguiré escribiendo acerca de los procedimientos de la radiología intervencionista en lesiones traumáticas severas con ejemplos específicos a nivel de riñones y señalando las indicaciones precisas para llevarlos a cabo un sin dejar de mencionar los  materiales con los que se trabaja.

El traumatismo renal severo representa aproximadamente el 5% de todos los casos de su tipo y el 10% en abdomen. No hay predilección por algún lado y es mas frecuente en hombres que en mujeres en una relación de 3:1.

Pueden ser por mecanismos cerrados como son los accidentes en vía pública, en deportes de contacto, caídas, accidentes profesionales, golpes directos en región lumbar o abdominal por desaceleración brusca. Así mismo puede ser ocasionado por lesiones penetrantes por arma blanca o por proyectil de arma de fuego. No podemos olvidar las lesiones que se llaman iatrogénicas que son condicionadas por algún procedimiento médico, es decir, de manera no intencional.

Según la lesión puede considerarse como contusión leve, lesión del tejido conocido como cápsula que recubre los riñones hasta ruptura del tejido renal, propiamente dicho, con grandes separaciones, áreas de isquemia por falta de irrigación sanguínea, hasta francos infartos. Todos con fuga sanguínea, de menor a mayor grado. Cada paciente debe de ser evaluado con los datos clínicos de laboratorio y con estudios de imagen para normar el criterio terapéutico.

Buena parte del total de las lesiones traumáticas renales son contusiones o pequeños hematomas, que se manejan de manera conservadora. En estos casos, casi el 95% de los pacientes presentan estabilidad en sus signos vitales y evolucionan a la curación, sin necesidad de ningún tipo de intervención por radiología intervencionista ni cirugía.

El tratamiento con radiología intervencionista por embolización está indicado en casos donde por tomografía computada encontramos fuga de contraste hacia el espacio que rodea al riñón, presencia de fistulas arterio-venosas o formaciones de dilataciones arteriales conocidas como pseudo fistulas.

El objetivo primario del tratamiento con embolización es el controlar el sangrado para que no ponga en riesgo la vida del paciente y, el objetivo secundario, es la preservación del riñón ya que, en ocasiones a pesar de detener la hemorragia, el órgano tardíamente perderá su función, se infectará y puede, al final de todo, ser extirpado quirúrgicamente. Cabe mencionar que siempre se va con el objetivo de preservar el órgano.

Como dato anatómico importante este órgano cuenta, en la mayoría de las ocasiones, con circulación por arteria única y, en la minoría, puede llegar a tener variantes conocidas como polares, pudiendo ser en total 3 o 4 arterias. En todos los casos se considera que es una irrigación de tipo terminal ya que toda arteria finaliza en este órgano por lo que al momento de realizar la embolización hay que ser muy preciso y realizarla de manera superselectiva.  Para lograrlo se utilizan micro-catéteres que llegan a tener diámetro máximo de 0.6 mm para así ocluir solo la arteria que se encuentra lesionada y evitar un daño en el tejido renal sano.

Se pueden utilizar tanto micro-partículas plásticas, de 500 a 700 micras de diámetro, así como coils, unas espirales metálicas, que pueden medir en su diámetro máximo para estos casos 2 mm con diferentes longitudes.

Seguiré en futuras comunicaciones, comentando el tratamiento de lesiones pélvicas y de grandes vasos.

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La radiología intervencionista en lesiones traumáticas

En este post explicaré más a fondo los procedimientos de la radiología intervencionista en lesiones traumáticas severas con ejemplos específicos y detallando los materiales con los que se trabaja y se logran de manera exitosa.

Las estructuras que mayormente se llegan a lesionar con trauma vascular grave son los órganos sólidos (hígado, bazo y riñón), huesos de la pelvis (que condicionan hemorragias extensas y en ocasiones silenciosas que provocan que el paciente súbitamente entre en choque), lesiones de arteria aorta y grandes vasos de tórax y de abdomen.

En el caso de este tipo de lesiones, desde hace mas de 30 años, el tratamiento no quirúrgico, sobretodo en pacientes que se diagnostican en fase temprana y que no tienen inestabilidad en sus signos vitales, tiene un porcentaje de éxito superior al 80%.

El tratamiento de las lesiones del hígado de origen traumático ha tenido un cambio radical en los últimos 25 años ya que el manejo a través de procedimientos de radiología intervencionista se encuentra en mas del 80% con un éxito que puede ir entre el 80 y 100% de los procedimientos efectuados.

Ante la sospecha de una lesión en el hígado de esta etiología es indicado como primer estudio de imagen, realizar tomografía computada con medio de contraste aplicado por vía endovenosa, a la brevedad posible, siempre y cuando el estado del paciente lo permita. La embolización esta indicada cuando en ese estudio se identifique fuga o extravasación del contraste inyectado, evidencia franca de lesión vascular, presencia de comunicaciones entre venas y arterias, conocidas como fístulas, desplazamiento evidente del trayecto normal de vasos sanguíneos así como en pacientes que se encuentran en el límite de estabilidad hemodinámica (taquicardia, descenso en la presión arterial), pero que tienen lesiones complejas y profundas, que son poco accesibles a procedimientos quirúrgicos.

La aparición de complicaciones posterior a la embolización es muy rara pues se debe de recordar que el aporte sanguíneo en el hígado es mayormente originado por la vena porta, llegando a realizar embolizaciones arteriales sin riesgo de crear áreas de lesión o infarto hepático, como tampoco datos de insuficiencia funcional de este órgano. El material que mayormente se utiliza en estos procedimientos de radiología intervencionista, son los coils.

El bazo es un órgano abdominal que con mayor frecuencia se lesiona en trauma severo no penetrante. Debido a su función, desde el punto de vista de la inmunología, se debe de ser conservador y tratar de preservar en la medida de lo posible. De esta manera, el tratamiento no quirúrgico es de elección en pacientes estables en sus signos vitales, con cifras de éxito entre el 70 y 90%.

La cirugía esta reservada para pacientes inestables, en estado de choque, o que en estudio de tomografía computada se identifique lesión severa con múltiples fragmentos de bazo; la embolización se realiza en pacientes que se identifica en tomografía computada, extravasación o fuga de contraste, presencia de fístulas arterio-venosas, formaciones de pseudo-aneurismas o presencia de zonas del parénquima del bazo sin vascularidad. Se tratarán bazos fragmentados, pero en estadios iniciales. 

El bazo permite que se lleve a cabo los dos tipos de embolizaciones que en la comunicación anterior se mencionaron; estas son proximal y distal. Aunque no existen diferencias significativas entre ambos tipos de embolizaciones, parece que existen menos infartos de bazo, que puedan llegar necesitar cirugía, cuando es distal o superselectiva.

Seguiré en futuras comunicaciones, comentando el tratamiento de otros órganos abdominales, así como pélvicos y de grandes vasos.

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La radiología intervencionista en lesiones traumáticas

La radiología intervencionista tiene también injerencia en el diagnostico y tratamiento de lesiones traumáticas que ponen en riesgo la integridad y la vida de las personas. En la actualidad el trauma severo provoca en el mundo 1 de cada 10 fallecimientos y, por el tipo de vida que se lleva en muchas ciudades, la frecuencia de trauma severo es mayor. Existen Centros de Trauma en hospitales con todos los avances médicos, donde no falta el área de Radiología Intervencionista.

Hoy en día el papel de la radiología intervencionista en el tratamiento del trauma severo se encuentra reflejado en la mayoría de guías clínicas existiendo una estrecha y real colaboración con traumatólogos, cirujanos, intensivistas y radiólogos, siendo ya auténticos equipos multidisciplinarios, fundamentales en la lucha del traumatismo grave. Las cifras son definitivas, es la primer causa de muerte en niños menores de 1 año, la principal en menores de 50 años y la tercer causa en población general.

Dentro de los factores más importantes están la hemorragia y el grado de inestabilidad hemodinámico, de ahí que los esfuerzos tengan que ir dirigidos a la detección del sitio de sangrado y al control del mismo, de la manera más rápida y eficiente posible. 

En el área de la radiología e imagen existen dos procedimientos grandes que han contribuido decisivamente en el manejo del paciente con trauma severo: 

1.- La tomografía computarizada de última generación con multi detectores.

2.- La aparición de técnicas y materiales de embolización cada vez más sofisticados que se utilizan en la radiología intervencionista.

El radiólogo intervencionista es el especialista médico que logra el control del sangrado mediante el acceso al sitio del cuerpo lesionado con la utilización de catéteres y guías. Una vez cateterizada la arteria que irriga el sitio lesionado, se realiza la liberación del material de embolización. 

Los materiales de embolización más utilizados en el trauma son: 

a) Absorbibles:

Gelfoam 

b) No absorbibles: 

Partículas:

           – Esferas plasticas 

           – Polivinyil-Alcohol (PVA)

c) Liquido inyectable:

           – Isobutyl 2-cianoacrilato (similar a pegamentos acrilicos)

           – Onix 

d) Mecánicos:

            – Coils

            – Plugs
      
            – Balones de oclusión

En la última década la aparición de prótesis vasculares recubiertas ha sido causa de un gran avance en el tratamiento de hemorragia de grandes vasos, hasta ese tiempo impensable de resolver por procedimientos endovasculares.

Existen dos tipos de embolización según el sitio elegido para la misma:

1) Proximal o selectiva: es empleada en aquellos pacientes con síntomas de inestabilidad hemodinámica, sobre cuando hay dificultades para conseguir un acceso supraselectivo. Actúa produciendo hemostasia gracias a una reducción de la presión arterial en la zona distal a la embolización. Su principal complicación es la producción de un mayor daño tisular, pero esto ya se plantea con anterioridad a todo el grupo medico, para estar atento y resolverlo. Se trata de salvar una vida.

2) Distal o supraselectiva: es más compleja y laboriosa. Sin embargo, siempre que sea factible es la ideal pues produce el mínimo daño en el tejido sano y presenta menor posibilidad de resangrado y después, si fuera necesario, efectuar otros procedimientos en el quirófano, con el paciente estable hemodinamicamente.

Seguiré en los siguientes publicaciones, ampliando el papel de la radiología intervencioinista en el trauma severo, con ejemplos específicos y detallando materiales con los que se trabaja y logran procedimientos exitosos.