En esta comunicación, continuaré con el abordaje en el diagnostico de lesiones vasculares graves originadas por trauma severo y quienes son candidatos a procedimientos de radiología intervencionista para su reparación.
El diagnóstico de lesiones vasculares graves en la extremidades se realiza en forma casi exclusiva mediante el examen físico. La presencia de signos “duros” se relaciona con una alta sospecha de lesión vascular, de ellos el sangrado pulsátil y hematoma que va creciendo son indicación de exploración inmediata por el cirujanoi ante el riesgo de muerte secundario a anemia aguda y choque por perdida de sangre. Otros signos considerados como “ duros” son la ausencia de pulso en la regiones distales de las extremidades, palidez y disminuición de la temperatura en la porciomnes distales, alteraciones en la exploración del corazó como es el frémito (que es la vibración palpablede la cara anterior de tórax que provirene del corazón, condicionado por un flujo turbulento) o la presencia de soplos en el área cardiáca al usar el estetoscópio. A diferencia de los primeros signos “duros” mencionados, ante la presencia de estos últimos signos tenemos tiempo para realizar exámenes como ecodoppler o Angio TAC, previo a la reparación, especialmente en casos de lesión en zonas de difícil acceso para así planificar de mejor manera su tratamiento.
Los signos “blandos” orientan hacia una probable lesión vascular, pero no son indicación de intervención quirurgica inmediata. Sin embargo el paciente debe quedar en observación expectante mientras se realizan exámenes complementarios para descartar la presencia de lesiones vasculares. Los signos “blandos” principales son: déficit neurológico periférico (disminución de sensibilidad, de la movilidad o de la fuerza dd la extremidad), antecedentes de sangrado importante en el sitio donde fue el accidente, pulso palpable, pero disminuido en su intensidad y lesión próximal a trayecto arterial. Cualquiera de las anteriores es indicación de hospitalización y observación por 24 a 48 horas.
En el caso de lesiones vasculares en tórax y abdomen, el diagnóstico de certeza es más difícil de realizar por el examen físico. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable y se sospecha la presencia de hemotórax (presencia de sangre en la cavidad toracica, alojada en la cavidad pleural) o hemoperitoneo (presencia de sangre en la cavidad peritoneal), la conducta será la exploración inmediata y evaluación del daño vascular en forma intraoperatoria.
Hoy en día muchas áreas de urgencia, con unidad de trauma integrada, cuentan con tomografía axial, con lo cual, si el paciente se encuentra estable o ha sido estabilizado hemodinamicamente, en pocos minutos podemos realizar un estudio de imágenes que nos da información evidente en relación a una eventual lesión vascular del paciente.
La terapia endovascular que es relizada por el radiologo intervencionista, ha evolucionado desde una modalidad puramente diagnóstica a una terapéutica en varios áreas del sistema vascular. Dentro de este, el manejo del trauma vascular severo, no ha estado ajeno a esta “revolución endovascular” y es así como esta última década la creciente experiencia de radiologos intervencionistas, trabajando en conjunto con cirujanos vasculares, así como la adaptación de áreas de hospitales que permiten tener equipos de angiografía de calidad, ha permitido el desarrollo de la terapia endovascular de pacientes con trauma vascular. Hoy en día muchos centros cuentan con pabellones “híbridos” en los cuales se realiza en forma conjunta terapia endovascular y cirugía convencional, con el apoyo de medicos anestesiologos, intensivistas, banco de sangre, apoyo ventilatorio, tecnicos radiólogos, enfermeras especialistas y capacitadas en estas áreas de trabajo, que funcionan las 24 horas, de los 7 días a la semana.
Los procedimientos endovasculares disminuyen el tiempo operatorio, reducen significativamente las perdidas sanguíneas y evitan lesiones iatrogénicas de órganos vecinos.
El candidato ideal para terapia endovascular es un paciente con lesión vascular de baja velocidad (arma blanca o arma de fuego de bajo calibre), localizado en región anatómica donde la exposición quirúrgica puede prolongar el tiempo de isquemia o hemorragia, o una región donde aumenta el riesgo de lesión iatrogénica.
Ante la presencia de lesiones asociadas intraabdominales o intratoracicas (intestinal, vejiga, pulmones, etc), en general esta indicada una cirugía abierta a pesar de su mayor morbilidad. Estos pacientes también se podrían beneficiar con terapia endovascular mediante un control vascular transitorio con el uso de balón que controla el flujo de sangre, mientras se accede a la regiones comprometidas.
El manejo endovascular de hemorragias, pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas generalmente comprende el uso de stents cubiertos para mantener la permeabilidad del vaso comprometido. La oclusión deliberada de un vaso sangrante mediante el uso de coils es muy frecuente.
Continuaré con la descripción de los diferentes procedimientos para la resolución de lesiones de grandes vasos en trauma severo por radiología intervencionista, a partir de la siguiente comunicación.
