Esta vez, comentare alguno de los puntos básicos e importantes en la evaluación clínica de un paciente con este tipo de patología, la cual sirve para tomar decisiones medicas correctas, tanto para el clínico com o para el radiólogo intervencionista.
La hemorragia gastrointestinal clínicamente puede ser aguda o crónica; de acuerdo a la intensidad de la misma se clasifica como moderada o severa y a la frecuencia como continua o recurrente.
El desafío diagnóstico inicial es el distinguir si el origen del sangrado es del tubo digestivo superior o del inferior; no obstante que el diagnóstico puede ser obvio, un grupo de pacientes pueden ser confusos en su comportamiento clínico.
Las causas comunes de sangrado de tubo digestivo alto son úlceras gástricas y duodenales, gastritis y duodenitis erosivas, várices esofágicas, síndrome de Mallory-Weiss, tumores y angiodisplasias. Son motivo de hospitalización en Estados Unidos en aproximadamente 0.1% de todos los pacientes que se hospitalizan al año, y de éstos, la mortalidad se encuentra alrededor del 10%.
Las de origen bajo incluyen a la enfermedad diverticular complicada, angiodisplasias, neoplasias, procesos inflamatorios del colon, úlceras colónicas y lesiones anorrectales. Son menos comunes que las originadas en el tubo digestivo alto, correspondiendo aproximadamente al 30% de todos los casos de sangrado, y al .02% de las hospitalizaciones anuales, con un rango de mortalidad de 3.6% de los mismos. Afectan con mayor frecuencia a pacientes adultos ancianos, siendo 200 veces más frecuente que ocurra en pacientes de 80 años que en pacientes de 20 años.
En la evaluación diagnóstica no se debe de obviar el riesgo en el que se encuentran estos pacientes. Bordeley publico desde 1985, un estudio para identificar los factores predictivos tempranos que permiten definir a los pacientes de bajo riesgo, si es que los reunían, y éstos son: Edad menor de 75 años, ausencia de enfermedad comórbida inestable, sin evidencia de ascitis, tiempo de protrombina normal, presión sistólica de 100 mmHg o mayor y lavado gástrico libre de sangre.
Así mismo y de manera complementaria en sentido opuesto, en el año 2001, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal, identificó cuatro factores predictivos básicos no endoscópicos de resangrado que deben de ser considerados en toda evaluación inicial debido a su utilidad, son los siguientes: Edad avanzada, inestabilidad hemodinámica ortostática (con los cambios de posiciones del cuerpo del paciente), enfermedades comórbidas (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, renal o hepática, neoplasia maligna) y el uso de anticoagulantes o la presencia de coagulopatías.
El empleo de la endoscopia, es en la actualidad el primer paso que se debe de dar en el estudio de todo paciente con sangrado de tubo digestivo de cualquier tipo (hematemesis, melena, hematoquezia o rectorragia) y se debe realizar lo más pronto posible.
Varias comunicaciones se escribieron en la década de los años 90, donde describen la utilidad de que este procedimiento se base en factores pronósticos y revisiones retrospectivas para la estratificación del riesgo. Todo paciente al que se le va a realizar un procedimiento de este tipo, debe ser evaluado clínicamente, utilizando los parámetros conocidos por el Colegio Americano de Cirujanos en el ATLS, para aceptarlo como paciente y no ponerlo en más riesgo.
La endoscopia diagnóstica y de intervención terapéutica debe de ser considerada como un procedimiento temprano para control de hemorragia y para prevenir el resangrado. Se realiza de emergencia en pacientes que no pueden ser estabilizados hemodinámicamente por la sospecha de hemorragia continua. Se realiza en condiciones más controladas, pero en un tiempo no mayor a 24 horas, en pacientes que no tienen evidencia de hemorragia continua y que están hemodinámicamente estables.
Los procedimientos endoscópicos diagnósticos y terapéuticos realizados de manera apropiada se asocian a un diagnóstico correcto, con menor estancia hospitalaria y con costos reducidos, ya que pueden reducir la frecuencia de resangrado y la morbimortalidad a corto plazo. Los procedimientos de tubo digestivo alto permiten descubrir como causas de hemorragia, y ser tratadas, a várices esofágicas y/o gástricas, gastropatía en pacientes hipertensos, úlcera gástrica y/o duodenal, síndrome de Mallory-Weiss y gastritis erosiva. Los de tubo digestivo bajo a enfermedad diverticular complicada, colitis, úlceras colónicas, hemorroides, neoplasias y angiodisplasias.
En la siguiente comunicación, comenzaré con la descripción de los diferentes estudios de imagen que se emplean para diagnostico y tratamiento de estos pacientes con sangrado de tubo digestivo.
