En esta comunicación, seguiré con más datos útiles que se obtienen con la arteriografía abdominal en los casos que estoy refiriendo de sangrado de tubo digestivo, como procedimiento de Radiología Intervencionista. Les comentare de cómo fue el inicio de los procedimientos terapéuticos a través de catéteres, hasta llegar a lo que en la actualidad se lleva a cabo, ya que una vez localizada la zona de hemorragia, se puede tomar la decisión, entre el médico tratante y el radiólogo intervencionista el llevar a cabo algún tipo de procedimiento endovascular terapéutico, temporal o definitivo, con el propósito de controlar el sangrado agudo y evitar una intervención quirúrgica de urgencia, la cual se asocia a alto grado de mortalidad, ya que muchas veces se realizaba “a ciegas” ya que el cirujano, no puede identificar con precisión el sitio de hemorragia, produciendo resecciones extensas de intestino, con las consiguientes consecuencias en la función intestinal del paciente
Inicialmente, y de manera ya histórica, se llego a utilizar la infusión de vasopresina (sustancia que causa reducción en el calibre de los vasos sanguíneos, y de forma secundaria cohibir el sangrado), antes de la existencia útil y exitosa de la técnica de embolización terapéutica. El empleo de la vasopresina, en la actualidad ya no se realiza, y en la época en que se llegaba a decidir su empleo, realmente era porque no se tenia otro tipo de procedimientos médicos, ni de intervencionismo radiológico para tratar de solucionar un problema realmente considerado urgente y de alta mortalidad.
Los mejores resultados referidos en la bibliografía médica del empleo de la infusión de vasopresina, se obtenían en los casos en que se efectuaban cateterismos superselectivos de los vasos dañados, con el empleo de microcatéteres para infusión. El protocolo que se empleaba era el siguiente:
1. Se identificaba el sitio de sangrado y se realizaba el cateterismo superselectivo con microcatéter para infusión.
2. Se administraba infusión de vasopresina a razón de 0.2 U/min por 20 minutos.
3. Se repetía la angiografía; si persiste la extravasación se incrementa la dosis a 0.4 U/min por 20 minutos. Si la hemorragia persistía con la última dosis, se asumía que no iba a ser controlada por esta medida farmacológica.
4. Si se tenía éxito con la infusión óptima, se traslada al paciente a la Unidad de Terapia Intensiva, con infusión continua a través del microcatéter de esta dosis óptima por 24 horas.
5. Si después de ese tiempo, no se detectaban indicios de resangrado, la dosis se reducía a la mitad y se podía continuar por un periodo entre 12 y 24 horas. Después de ese tiempo, la vasopresina se sustituía por solución glucosada al 5% y se retiraba el microcatéter 8 a 12 horas después.
6. Si la hemorragia reaparecía en cualquier momento de la infusión, se tenía que verificar la posición del catéter bajo control fluoroscópico, ya que si se había desplazado, sería necesario recolocarlo en el sitio preciso.
La infusión de vasopresina en las arterias mesentéricas, usualmente suspendía de inmediato la hemorragia, con lo que se reducía la necesidad de cirugía de urgencia; no obstante, un problema real que existía era la recidiva del sangrado, por lo que la cirugía electiva se seguía realizando, con la salvedad que era posible indicar con mayor certeza al cirujano, el sitio de sangrado en un sitio más exacto del intestino. Se sabía que la recurrencia del sangrado después de la infusión de vasopresina era 16 a 20% de los casos. La mortalidad en cirugía electiva era aparentemente menor que la que se deriva de casos urgentes, pero aún no era posible reducir en el grado que se deseaba las complicaciones derivadas de la hemorragia y hasta de la cirugía de estos pacientes. La infusión de vasopresina tenía menor éxito para controlar el sangrado de vasos grandes porque, a diferencia de lo que ocurre en arterias y capilares, la respuesta constrictora a la misma prácticamente no existe; también es menos eficaz en sitios donde está presente una reacción inflamatoria de la pared del intestino. Es más eficaz en sangrado de tipo benigno, en comparación con la de origen tumoral. Los principales problemas vinculados con la infusión de vasopresina no son despreciable, pues entre estos se encuentra hipertensión arterial, bradicardia, espasmo coronario, infarto miocárdico, arritmias cardiacas, hemorragia en sistema nervioso central, isquemia intestinal y los consecutivos a la oclusión del catéter y su desplazamiento, por lo que su aplicación era limitada, llegando a estar contra-indicada.
En la siguiente comunicación, ya les comentare del manejo actual de la hemorragia del tubo digestivo.
