La embolización percutánea es el menos invasivo de todos los enfoques de tratamiento en casos de varicocele. A diferencia de las terapias quirúrgicas tradicionales, los abordajes intervencionistas percutáneos no requieren incisiones quirúrgicas y, por lo tanto, pueden realizarse con anestesia local, mientras que los abordajes quirúrgicos requieren preparaciones anestésicas más extensas. El uso de la venografía permite la identificación precisa de las venas espermáticas internas, además de cualquier aporte vascular venoso colateral que pueda contribuir a la patología clínica. Además, el método transvenoso elimina virtualmente el potencial de daño a la arteria testicular, lo que resulta en complicaciones teóricamente reducidas relacionadas con el dolor y la atrofia testicular, según lo descrito por el Dr. Joshua Halpern y colaboradores en el año 2016 en una revisión realizada por ellos.
La flebografía de la vena espermática se introdujo por primera vez en la década de 1970 como una herramienta de diagnóstico para la identificación de venas espermáticas incompetentes y la necesidad de una intervención quirúrgica., En 1978, el Dr. Lima y su grupo.hizo el primer intento de una intervención terapéutica percutánea para el manejo del varicocele. La oclusión percutánea se logró inyectando una combinación de glucosa y un agente esclerosante a través de un catéter transvenoso. Durante los años siguientes, los intentos posteriores utilizaron una variedad de métodos de obliteración, incluidos agentes esclerosantes, oclusión con balón y embolización con espiral.
Los primeros intentos de embolización percutánea emplearon un abordaje transfemoral de la vena espermática izquierda. Si bien tuvo éxito, el abordaje femoral limitó el acceso a la vena espermática derecha, lo que limitó el alcance del procedimiento a pacientes con varicocele unilateral. En 1981, el Dr. Formanek fue pionero en el abordaje transyugular, que permitió la embolización percutánea bilateral. En la actualidad, se utilizan ambos accesos, femoral y yugular, ya que existen catéteres con diferentes curvas distales pre formadas, así como microcatéteres para técnica co-axial.
El conocimiento de los patrones de drenaje venoso de la vena espermática interna es fundamental para las técnicas de acceso vascular. Por lo general, la vena espermática izquierda drena hacia la vena renal izquierda, mientras que la derecha drena directamente hacia la vena cava inferior en la pared anterolateral debajo de la vena renal derecha. Se cree que la mayor prevalencia de varicocele del lado izquierdo es secundaria al ángulo único en la confluencia de las venas espermática y renal izquierda, lo que conduce a un aumento de la presión hidrostática. Se han descrito variaciones significativas en este patrón típico con comunicaciones anómalas observadas entre las venas retroperitoneal, peritoneal, suprarrenal y porta, así como la comunicación entre las venas espermáticas izquierda y derecha.
El procedimiento generalmente se realiza de forma ambulatoria. El uso de anestesia se limita al uso de anestesia local, así como sedación intravenosa ligeras. El blindaje con fluoroscopia limitada se usa para minimizar la exposición de los pacientes a la radiación, especialmente en varones jóvenes.
El acceso más común es la vena femoral común derecha, la cual es puncionada percutaneamente con la técnica de Seldinger, sin necesidad de reaslizar incisiones en la piel. El acceso por el lado derecho se prefiere de forma rutinaria, ya que es técnicamente más fácil y proporciona un ángulo óptimo para el acceso del catéter en la vena espermática interna y renal izquierda. Para un varicocele del lado derecho, el abordaje también es por la misma vena, recordando que la vena espermática interna derecha se encuentra típicamente en un ángulo agudo en la vena cava inferior anterolateral derecha justo debajo de la vena renal derecha, teniendo que utilizar otro tipo de catéter angiográfico, que tiene doble curvatura, para poder efectuar la canulación con mayor facilidad. No obstante, existe la posibilidad de ingresar por punción de la vena yugular, cuando técnicamente se dificulta el acceso.
Una vez que se realizo la canulación de la vena espermatica en su sitio de confluencia a la vena renal izquierda y/o a la vena cava inferior, con el empleo de una guía angiográfica hidrofilica, el catéter serta descendido hasta llegar a la unión de la vena espermática interna distal y el plexo pampiniforme y se realiza en ese sitio una venografía. El patrón colateral venoso típico es la ramificación de la vena espermática interna en las divisiones medial y lateral en el nivel de la cuarta vertebra lumbar. La división medial drena hacia la vena renal izquierda o la vena cava inferior, mientras que la división lateral puede drenar hacia las venas capsulares renales y/o colónicas. Se pueden observar comunicaciones cruzadas entre las venas espermáticas izquierda y derecha. Reconocer la presencia de colaterales es crucial, ya que una interrupción fallida de estas vías colaterales puede contribuir a la persistencia o recurrencia del varicocele.
En la siguiente comunicación, continuare con la descripción del procedimiento, para conocer criterios de selección de materiales embolizantes, cuidados posteriores, así como parámetros para confirmar resultado satisfactorio y hasta las posibles complicaciones que puedan existir.
