Categoría: Lesiones oncológicas

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La Radiología Intervencionista y tumores óseos

El día 8 de noviembre de 1895, Wilhem Konrad Röentgen en la Universidad de Würzburg en Alemania produjo radiación electromagnética en las longitudes de onda correspondiente a los actualmente llamados Rayos X. Fue él mismo quien hizo la primer radiografía a la mano de su esposa Anna Bertha, quien al ver el resultado, quedo horrorizada, se negó a seguir trabajando con él. Esa radiografía tardó en obtenerse, después de una exposición de 15 minutos, sin moverse. Por este descubrimiento, recibió el Premio Nobel de Física en el año 1901. Debe de mencionarse, que un año después, en octubre de 1896, en la ciudad de San Luis Potosí, se obtiene la primer radiografía en nuestro país.

En  la medicina, su utilización inició en la ginecobstetricia (sin conocer en esos años el gran riesgo que condiciona la exposición de este tipo de radiación, durante el embarazo, situación actualmente prohibida),  así como en estudios de esqueleto. En esta ultima área de la medicina, por las características propias del tejido,
se estudiaron los hallazgos con mas detenimiento y se describen:

Lesiones congénitas (Agenesias, hipoplasias e hipertrofias) y lesiones adquiridas (Traumáticas, inflamatorias, infecciosas, degenerativas, tumorales).

En la situación particular de esta comunicación, la pregunta que nosotros, como radiólogos siempre nos tenemos que hacer es la siguiente: ¿Cuál es el punto más importante cuando envían a un paciente con sospecha clínica de ser portador de alguna tumoración para realizar un estudio de Imagen?, y la respuesta es: Confirmar su existencia

Después de poder contestar, sobretodo de manera afirmativa, la siguiente pregunta es la siguiente: ¿Porqué es importante confirmar existencia de alguna tumoración ósea y sobretodo, ubicar localización anatómica?, y la respuesta es: Por que su tratamiento es multidisciplinario

Cuando se estudian las imágenes radiográficas de casos sospechosos de ser portador de tumores óseos, siempre es necesario que tengamos los siguientes datos, para que la correlación clínica/radiológica sea de utilidad para el paciente:

Edad, hueso huésped, situación, forma, dimensiones, bordes, densidad, integridad, septos en su interior, reacción perióstica (alrededor del hueso), reacción endóstica (dentro del hueso), calcificaciones anormales y cambios en tejido blando vecino.

Ya que se pudo Confirmar su existencia, ¿qué sigue?….

Tratar de definir si es Benigno o si es Maligno, con los cambios analizados en las imágenes

Manejar diagnósticos diferenciales, SIEMPRE

NO poner de primer instancia su estirpe, es decir, no se debe de mencionar el tipo de células que conforman la lesión.

Recordar:  Los radiólogos no vemos células, pero si podemos ofrecer diagnósticos de benignidad o de malignidad. Posteriormente, con otros procedimientos de imagen (Tomografía Computada, Resonancia Magnética, PET-CT) se puede tener una acercamiento mayor al diagnostico final y definitivo.

Utilizar de forma lógica, coherente y ordenada las diferentes modalidades de Imagenología, teniendo siempre en mente alcances y limitaciones,

Una vez confirmada su existencia, se le tiene que poner NOMBRE COMPLETO.

 ¿Que ofrecemos los radiólogos intervencionistas para lograr llegar a tener el nombre completo, que significa ya tener el diagnostico definitivo y correcto?

Biopsia con aguja guiada por TC o Fluoroscopía, siempre valoración multidisciplinaria. 

Embolización pre quirúrgica 

En la próxima comunicación, les comentaré con mayor detalle en que consisten estos procedimientos de la Radiología Intervencionista.

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La Radiología Intervencionista y el cáncer de hígado

Tal y como lo mencioné en la anterior entrega, les comentaré lo que el paciente debe de esperar como resultado del procedimiento de Radiología Intervencionista que consiste en el tratamiento típico de tumor maligno primario de hígado con microcristales de  Itrium90.

Como paciente, se vera rodeado para su atención por diversos médicos, tales como Radiólogo Intervencionista, Medico Nuclear, Radioterapeuta, Anestesiólogo, entre algunos. Aunque de manera típica, el paciente seguirá con su Oncólogo de cabecera para el seguimiento terapéutico.

Aunque el procedimiento se realiza en corta estancia, sin necesidad de internamiento hospitalario, el paciente requerirá de varias visitas al hospital para estudios previos al procedimiento, y posteriormente, para su seguimiento y control en meses subsecuentes.

El tipico plan inicial del procedimiento para un paciente es el siguiente:

1.- Realización de AngioTAC Abdominal, con el propósito de obtener dimensiones, localización, área, superficie, perímetro y de manera indirecta, el peso del tumor, pues con esto se obtiene la dosis de Itrium90 que se va aplicar. Se debe de mencionar que estos datos son verificados en tres ocasiones, dos en nuestro país por médicos y por físicos, así como otra en Estados Unidos por los especialistas de apoyo, para finalmente solicitar la dosis a la planta que produce el material radioactivo cada semana, pues la dosis es personalizada e individualizada. 

 Este estudio también es útil para conocer la circulación arterial hepática e identificar arteria o arterias que irrigan a la lesión, para planear vía de abordaje, material angiográfico que se utilizara, así como verificar que no hay paso de contraste a tubo digestivo y tomar la decisión de embolizar previamente arteria gastroduodenal, para evitar úlceras graves por la fuga de radiación.

Este estudio se realiza con el paciente en ayuno total, debiendo de conocer las cifras de creatinina en sangre, que de manera indirecta ofrece datos de función renal,  y que debe de ser normal, ya que se inyectara material de contraste iodado, el cual es excretado por los riñones. En caso de que esté elevada la creatinina en sangre, se tomaran medidas preventivas para evitar daño mayor, al posiblemente ya existente en los riñones. El estudio dura aproximadamente 30 minutos.

2.- Realización de gamagrama hepático con inyección selectiva de macroagregados de albumina marcada con tecnecio. Este procedimiento es el que indica si existe fuga de radiación a tubo digestivo, en que cantidad medida en porcentaje, para poder tomar la decisión de ocluir arteria gastroduodenal, siendo complementario al procedimiento de AngioTAC Abdominal; así mismo, es útil para identificar la presencia de corto-circuitos vasculares entre circulación hepática y circulación pulmonar, ya que no debe de existir más del 10% del tecnecio inyectado circulando en circuito vascular pulmonar. Si es mayor a esta cantidad, es contra-indicación absoluta para la realización del procedimiento con Itrium90, ya que esta sustancia produce fibrosis pulmonar no reversible en dosis mayores a la referida. 

La inyección de estos macroagregados marcados con tecnecio, se realiza de manera selectiva en la arteria hepática; esto significa que el paciente es llevado a la sala de Hemodinamia, y mediante punción de la arteria femoral, se introduce un catéter, el cual se llevara hasta la arteria hepática, mediante la visión por fluoroscopía digital. En ese sitio se realizará la inyección de los macroagregados de albumina, selectivamente, de manera lenta y controlada para evitar turbulencia dentro de la arteria, asi como inyección en otro sitio que nos proporcione resultados falsos-positivos. Este procedimiento se reaiza bajo sedación anestesiológica para que el paciente este tranquilo y sin molestia alguna. Dura aproximadamente todo el procedimiento, alrededor de 4 horas.

Al finalizar estos procedimientos, y estando ya recuperado por completo de la sedación, el paciente puede ingerir su dieta habitual, pero deberá beber por lo menos 2 litros de agua en las 24 horas posteriores. Esto tiene por objeto, forzar la eliminación del material de contraste iodado que se empleó en los dos estudios. Ese mismo día deberá de tener reposo relativo, evitar ejercicio intenso por los siguientes tres días, no conducir automóvil tampoco, ya que se le puncionó la arteria femoral para realizar el segundo estudio y se debe de evitar complicaciones en el sitio de punción.

Puede llegar a formarse un pequeño hematoma o moretón en el sitio de la punción, pero no debe de existir sangrado; si esto llegara a suceder, comunicarse rápidamente con su médico.

En la siguiente entrega, les informare de lo que sucede durante el procedimiento, para que el paciente tenga conocimiento suficiente de lo que va a pasará.

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La Radiología Intervencionista y el cáncer de hígado

Tal y como lo comente en la anterior entrega, explicare con detalle, como es que se lleva a cabo el procedimiento de radiología intervencionista de Radioembolización con cristales de Itrium90 para realizarlo de manera exitosa.

La sala de Hemodinamia en la que se llevara a cabo el procedimiento, se debe de preparar con anterioridad al ingreso del paciente. Además de que debe estar perfectamente limpia y sanitizada, se debe de instalar en la cabecera de la mesa del equipo de fluoroscopía digital, todo el equipo que tendrá que manejar la o el anestesiólogo para que el proceso de anestesia general endovenosa se lleve a cabo con seguridad completa para el paciente. Esto quiere decir, que se debe de tener todo el equipo necesario para prevenir y en su caso, corregir cualquier tipo de complicación durante ese proceso.

El piso de la sala, por donde va a transitar la camilla que traslada al paciente, y sobretodo el área física donde estará el equipo de radiología intervencionista llevando a cabo el procedimiento, será cubierto con material absorbente, similar a los pañales de adulto desechables biodegradables, ya que se emplean para, que en el remoto caso de que exista goteo al piso del material radioactivo, este sea rápidamente absorbido, sin el riesgo de que exista contaminación del sitio por la radiación, que aunque es puramente de tipo beta, se debe de evitar al máximo.

Mientras esto sucede, el personal técnico radiólogo, vuelve a verificar que la función del equipo, en su totalidad, sea correcta, completa y sin ningún tipo de error, en dos ocasiones. Solo hasta que esto se realiza y es afirmativo, se puede solicitar el traslado del paciente

Una vez que es recibido por la enfermera del servicio de Hemodinamia, deberá de confirmar la identificación del paciente, solicitar su fecha de nacimiento para hacer una doble verificación, así como estar segura de que el paciente acude en ayuno total, de por lo menos 10 horas. Deberá verificar la entrega de los estudios actualizados de laboratorio y de imagen, por la enfermera que lo trasladó de su habitación.

Ya en la mesa del equipo de fluoroscopía, se le realizar la colocación de suero, mediante la canalización de vena de brazo, que la seleccionara junto con la o el anestesiólogo, para tener una vía de acceso para medicamentos necesarios para la anestesia.

A continuación ingresa el grupo de radiología intervencionista, compuesta por 4 médicos; 3 de ellos tendrán la responsabilidad de llevar a cabo el procedimiento, y se vestirán con ropa quirúrgica estéril, gorro, careta o lentes protectores, así como botas quirúrgicas, con protección por debajo de toda esta ropa, de mandil plomado, mientras que el otro llevara a cabo la verificación de todos los puntos ya efectuados e irá durante el procedimiento, verificando en un listado, que se lleve siempre con el mismo orden de acciones.

Se inicia con la asepsia de la piel, para posteriormente cubrir el área de trabajo con campos de tela estériles y realizar la punción percutánea de la arteria seleccionada para ingresar el catéter, el cual servirá para realizar la arteriografía selectiva de la arteria hepática. Generalmente se utiliza para este acceso, alguna de las dos arterias femorales comunes en la región inguinal, ya que es un sitio fácil y cómodo de trabajo.

Una vez cateterizada la arteria que irriga al tumor, se ingresa con técnica coaxial, es decir dentro del primer catéter, el microcatéter que llegara super selectivamente al sitio donde se inicia la vascularidad del tumor y se deja fijo en ese sitio, detenido por uno de los médicos radiólogos, pues ya no debe de desplazarse, ya que ahí se depositaran los cristales de Itrium90.

A continuación se arma todo el dispositivo que servirá para la inyección del Itrium90, que consiste en una caja de acrílico, la cual tiene en el centro un área donde se coloca el contenedor de plomo, que en su interior están los cristales de Itrium. Todo esta estéril, con el propósito de no tener riesgos de infecciones. Se colocara en una de las paredes de la caja, un circuito cerrado con una botella de suero fisiológico, de la cual, con el empleo de una jeringa de 10 mililitros, se aspirara esa cantidad y a través del circuito cerrado, se inyectara el suero, el cual pasa a través del contenedor del Itrium90, para que sean arrastrados los cristales y salgan a través del microcatéter hasta el tumor. Por donde circula esta mezcal, existen colocados 2 contadores Geiger, para verificar que si están transitando las partículas de Itirum90 y al finalizar, verificar que no a queda ninguna cantidad de material radiactivo fuera del cuerpo del paciente. La inyección se realiza prácticamente a ciegas, ya que no se puede utilizar la fluoproscopia para verificar la localización de estos cristales de Itrium90 dentro del territorio vascular arterial hepático, ya que no se identifican a los rayos x por no ser radio-opacos; se realiza esta inyección a presión muy baja, para evitar turbulencia dentro del hígado y evitar fuga de cristales a otro territorio vascular de hígado sano. Cada inyección debe de tomar 4 minutos y se realizan en tres ocasiones. Al finalizar, se efectúa una inyección de material de contraste, para verificar el sitio donde se depositaron y se da por terminado el procedimiento.

Todo el personal que estuvo dentro de la sala, tiene que ser checado con un contador Geiger, para estar seguros que no tiene partículas radioactivas y se puede retirar de la sala. Toda la ropa y los materiales utilizados, se depositan en contenedores especiales, que serán resguardados para mayor seguridad del personal medico y paramédico.

El paciente es trasladado al Departamento de Medicina Nuclear, donde se le realiza un gamagrama y con éste, se verifica que las partículas radioactivas están en la situación deseada.

En la siguiente, entrega les hablare de lo que el paciente de de saber de este procedimiento de Radiología Intervencionista, para que obtenga toda la información que necesita saber, sin dejar nada a la obviedad.

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La Radiología Intervencionista y el cáncer de hígado

Antes de iniciar con la descripción del protocolo para la aceptación de un paciente dentro del programa de Radioembolización con cristales de Itrium90, debo hacer las siguientes consideraciones en relación al hepatocarcinoma:

Es la neoplasia maligna primaria de hígado más frecuente y la quinta a nivel mundial, convirtiéndose en un problema de salud pública. Tiene una incidencia anual que iguala a su mortalidad. En la actualidad se reconoce como una de las principales causas de muerte en los pacientes con cirrosis. Su incidencia se ha duplicado en los últimos 20 años en Europa y los Estados Unidos, siendo la causa de mortalidad relacionada a cáncer con mayor incremento en los últimos años.Este aumento se ha atribuido a la epidemia de cirrosis secundaria a virus de hepatitis C. 

La cirrosis es el principal factor de riesgo asociado a su desarrollo, encontrándose en 60% a 90% de los casos secundaria a alcohol o infección por virus de hepatitis B y C, dependiendo de la zona geográfica. En los pacientes con cirrosis la incidencia anual es de aproximadamente 4%.

¿Cómo se debe de estudiar a un paciente que se le detecta por examen médico y con el empleo de estudios de imagen, habitualmente ultrasonido abdominal y/o tomografía computada, la presencia de una imagen sugestiva de lesión ocupativa en hígado?

En la primera fase, se debe de realizar una biopsia de la imagen sugestiva de lesión hepática, para tener la certeza de que se trata de una lesión real y poder estar seguros de que se trata de un tumor primario maligno. SI no es así, que sea otro tipo de lesión benigna, aquí se da por finalizado el posible ingreso al protocolo de estudio. De ser positivo, se continua con el estudio para saber si es un candidato viable o se descarta, por no cumplir con los parámetros.

En la segunda fase se realizarán los siguientes estudios:

: Angio TC Abdominal, en donde se podrán identificar los vasos arteriales que nutren al tumor, así como el número de ellos, la densidad de la lesión al inyectar medio de contraste yodado por la vena, su localización dentro del tumor. Se obtienen a partir de las imágenes que se trabajan en la computadora del tomógrafo, con el programa especial instalado el tamaño, el volumen, los diámetros, las superficies y de forma indirecta el peso. Estos parámetros son básicos, ya que con los mismos se va a calcular la dosis que se le debe de aplicar al paciente, pues la dosis es individualizada, y al mismo tiempo, saber se se pide una dosis para detener el crecimiento o una dosis de tipo destructivo.

: Gamagrafia hepática con albúmina marcada con tecnecio, que es una sustancia radioactiva de tipo diagnostico, mediante cateterización selectiva de la arteria hepática y asi inyectar el material solo al hígado, y no tener estudio falso/positivo o falso/negativo. El objetivo de realizar este estudio, es conocer que tanto capta el tumor de esta sustancia, y sobretodo, verificar que no exista fuga del mismo hacia intestino delgado, específicamente a duodeno, ni que existan corto-circuitos vasculares que comuniquen hacia el pulmón. Si llega a existir paso y opacificación de duodeno, se deberá de realizar la embolización de la arteria que irriga esta porción del intestino, para evitar paso de Itrium90, ya que si eso sucede se crean úlceras de difícil manejo y muy sintomáticas, pues su origen es por quemadura por la radiación; en el caso que se mayor a lo permitido el paso a pulmón, se descarta al paciente, ya que en estos casos, no existe manera de bloquear el paso, y esta sustancia producirá fibrosis pulmonar progresiva.

Si el paciente aprueba la fase anterior, es el momento en que se solicitan las partículas, ya que estas son producidas en Canada, cerca de Toronto. Se envían a ese lugar, todos los datos ya obtenidos, para verificar la aceptación del caso, la dosis a aplicar y la fecha precisa para realizarlo, ya que esta sustancia, como se comento, tiene una vida útil de alrededor de 61 horas.

Una vez que se envían, es recibido el material en el área de Medicina Nuclear, para verificar que la dosis esta correcta para los requerimientos previamente señalados. Una vez realizado esto, se efectúa el procedimiento, en la sala de Hemodinamia, ya que se debe de categorizar super selectivamente la arteria principal que irriga el tumor y poder depositar de forma correcta el material en el sitio especifico.

En la siguiente comunicación, explicare con detalle, como es que se lleva a cabo el procedimiento para realizarlo de manera exitosa.

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La Radiología Intervencionista y el cáncer de hígado

El manejo actual del hepatocarcinoma es a través del estándar de oro que consiste en el empleo de microcristales de Itrium90 depositados dentro de la masa tumoral mediante la cateterización selectiva de la arteria que irriga al tumor. Esta terapéutica es guiada por el trabajo conjunto entre Oncología y Radiología Intervencionista, que al final del evento, esta última es quien dirigirá el proceso. 

La radioembolización con Itrium90 es un procedimiento complejo que requiere, como mencioné,  de un enfoque multidisciplinario para asegurar seguridad en el paciente, siendo un soporte para lograr resultados oncológicos favorables. En un escenario clínico apropiado, se utiliza en lesiones neoplásicas hepáticas malignas primarias o metastásicas; la eficacia clínica y los beneficios de la administración intra-arterial de esta sustancia radioactiva, en combinación con otras terapias, se presentan como la terapia de primera línea para estos tumores.

El itrium90 es un producto decadente del estroncio90 o puede ser producido por el bombardeo de neutrones del itrium89. Es una partícula que emite solo partículas beta (que es un punto muy importante para el manejo integral del paciente después del procedimiento) y su vida media es de 64.1 horas (es decir, lo que dura su efecto útil como material terapéutico). El promedio de energía de la emisión de estas partículas beta es de aproximadamente 0.94 MeV, induciendo muerte celular en el tejido vecino en su actividad apropiada. 

Una de las limitantes en la radioterapia convencional, a través de la piel del paciente por irradiación directa, en el tratamiento de tumores hepáticos, es la pobre tolerancia del parénquima hepático normal a la radiación. Para destruir un tumor solido, la dosis mínima que se necesita es de por lo menos 70Gy para producir daño celular irreversible, pero la tolerancia del parénquima hepático es entre 30 y 40 Gy. A dosis de 40 Gy, la posibilidad de causar daño hepático inducido por radiación es de casi el 50%. 

Ya que la mayoría de las neoplasias hepáticas malignas son radios sensibles (responden de manera adecuada a la radioterapia)  y tienen irrigación predominante por la arteria hepática, mas que por la circulación portal, concentrar microesferas cargadas con Itrium90 dentro del tumor, mediante cateterización arterial súper-selectiva de la o las arterias que irrigan a la neoplasia, inducirá muerte celular por radiación con relativa limitación del daño en parénquima sano. Se pueden utilizar microesferas de cristal o de resina, midiendo las primeras entre 20 y 30 micras en su diámetro y las segundas entre 20 y 60 micras. Las de cristal llevan incorporado en la matriz al itrium90, mientras que las de resina, se encuentra fijo a la superficie. La densidad especifica de las de cristal es de 3.6 g/dL y las de resina de 1.6 g/dL; de las primeras su actividad por microesferas es de 150-220 Bq, mientras que para las segundas es de 65-140 Bq, El número de microesferas por vial en las de cristal es 1.2-8 x 106 contra 40-80 x 106. De tal manera, que las de resina tienen menor actividad específica por partícula, requiriendo mas partículas para logar la dosis necesaria. Las de cristal son las que se utilizan de manera rutinaria, en dosis completa y que, además, tienen discreto efecto embolígeno con mayor cobertura de parénquima.

Las indicaciones para el empleo de ambos tipos incluyen el manejo de neoplasias primarias malignas de hígado, tanto hepatocarcinoma, como colangiocarcinoma, como en lesiones metastásica, fundamentalmente de origen en órganos del aparato digestivo. En el caso de lesiones hepáticas metastásicas, se puede apoyar con quimioterapia intra-arterial intrahepática con medicamentos como son  doxorrubicina, epirrubicina y/o irinotecan, en el mismo procedimiento

De acuerdo con el Consorcio Oncológico para Radioembolización, los pacientes considerados para esta terapia incluyen a:

Tumores irresecable (que no se pueden extirpar) primarios o metastásicos.

Tumor en segmento o segmentos hepáticos dominantes

Las contraindicaciones incluyen:

Depósitos de macro agregados de albúmina humana marcados con tecnecio99m en el tracto gastrointestinal, que se descubren en uno de los estudios que se realizan dentro del protocolo de estudio del paciente, para definir si es candidato o no a este tipo de procedimiento terapéutico, que no son corregibles con técnicas angiográficas. Esto condicionaría graves úlceras, muy difíciles de tratar, muy sintomáticas.

Presencia de corto-circuitos a pulmones, que pueden condicionar deposito de mas de 30Gy en parénquima pulmonar en un tratamiento único, o mas de 50Gy como dosis acumulada.

Contraindicaciones para cateterización selectiva de arteria hepática, incluyendo dificultades técnicas y alteraciones en la coagulación.

Severa insuficiencia hepática o pulmonar.

Trombosis de la vena porta, aunque en este caso se valora de manera individual.

Se sugiere tener precaución en pacientes con niveles de bilirrubina total en sangre, por arriba de 1.5 mg/dl, a menos de que vaya a realizarse de manera superselectiva, pacientes con tumoración extensa en segmentos dominantes con pobre reserva.

En la siguiente comunicación, les comentaré cual es el protocolo al que se somete el paciente, para definir si es o no candidato a este tipo de terapia.