Categoría: Lesiones oncológicas

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La Radiología Intervencionista y el cáncer de hígado

Voy a continuar ofreciendo más datos clínicos de este tipo de tumor y como mencione en la comunicación pasada, enunciare los procedimientos de Radiología Intervencionista existentes para el tratamiento de esta enfermedad; de manera inicial ya que algunos fueron mencionados con anterioridad, y les comentare de los recientes y mas exitosos que existen, siempre teniendo en cuenta las condiciones clínicas del paciente  en el momento de conocerlo.

El hepatocarcinoma no es un cáncer hereditario, pero existen enfermedades hereditarias que favorecen el desarrollo de cirrosis y por tanto de hepatocarcinoma, como el déficit de alfa-1-antitripsina (es una afección en la cual el cuerpo no produce suficiente cantidad de esta sustancia, una proteína que protege de daño a los pulmones y al hígado. Esta afección puede llevar a que se presente enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cirrosis) o la hemocromatosis (enfermedad hereditaria que condiciona que el cuerpo absorba demasiado hierro de los alimentos que se ingieren y el exceso de hierro se almacena en los órganos, especialmente el hígado, el corazón y el páncreas), por lo que es necesario vigilar con mas detenimiento a este tipo de pacientes.

El hepatocarcinoma no es contagioso, pero algunos de los factores que predisponen a su desarrollo si pueden serlo, como la infección por el virus de la hepatitis B o hepatitis C, por lo que es necesario evitar riesgos de contagio de estas patologías, sobretodo por transfusiones sanguíneas sin control estricto, por otros fluidos corporales en el caso de la hepatitis B, o por agujas contaminadas, tatuajes y múltiples parejas sexuales, hetero u homosexuales sin prevención adecuada en el caso de la hepatitis C.

El pronóstico del hepatocarcinoma en general no es bueno. De acuerdo a la clasificación existente de Okuda, que esta basada en 4 criterios, se podrán crear 3 diferentes estadios o etapas clínicas de esta patología tumoral maligna, y son

1.- El tumor ocupa mas del 50% del hígado.

2.- Existe ascitis (liquido libre en la cavidad abdominal)

3.- La bilirrubina es mayor de 3 mg/dl en el análisis de sangre.

4.- La albúmina es menor de 3 g/dl en el análisis de sangre.

De tal manera que al valorar los criterios anteriores, los estadios son los siguientes:


Estadio I.- 0 criterios. Supervivencia media sin tratamiento es de 1 año.

Estadio II.- 1 o 2 criterios. Supervivencia media sin tratamiento, entre 2 y 3 meses.

Estadio III.- 3 o 4 criterios. Supervivencia media sin tratamiento es de 1 mes.

Las opciones existentes actualmente de curación del hepatocarcinoma son:


1.- Cirugía. Es la única posibilidad de curación. Sin embargo, pocos son los pacientes que pueden ser candidatos a la operación debido a la extensión, al tamaño o a la localización del tumor. Además, se requiere que la función del hígado no sea muy mala dado que, al quitar una parte del hígado, al hígado restante puede quedarle muy poca capacidad para mantener una función aceptable.

2.- Trasplante de hígado. Sólo puede realizarse en los casos que se descarte extensión del tumor fuera del hígado.

En los casos que no puedan realizarse las acciones previas, la única opción es realizar tratamientos paliativos para aumentar la supervivencia y mejorar la calidad las condiciones de vida del paciente y dependerá de la clínica del cada paciente:


1.- Quimioembolización de una arteria del hígado. Consiste en realizar un cateterismo e inyectar directamente dentro de una arteria del hígado una medicina contra al cáncer. Posteriormente se puede taponar la arteria que da riego al tumor, intentando así que, al no recibir riego, el cáncer se reduzca.

2.- Tratamiento de ablación con radiofrecuencia o crioablación. Consiste en la administración local de una energía térmica por radiofrecuencia o congelamiento

3.- Radioterapia. Preferentemente aplicada de forma precisa sobre el tumor (estereotáctica), que poco resultado terapéutico.

4.- Inyección de alcohol o de ácido acético en el interior del tumor. Para ello se punciona el tumor a través de la piel guiado por ecografía o tomografía computada-

5.- Quimioterapia general. El sorafenib es un fármaco que ha demostrado una mejoría en la supervivencia de los pacientes con hepatocarcinoma administrado sólo o combinado con otros medicamentos, aunque condiciona efectos secundarios que hacen que el paciente abandone el tratamiento.

En la siguiente comunicación, hablare de los tratamientos que se realizan a través de arterias que irrigan a este tipo de tumores.

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La Radiología Intervencionista y el cáncer de hígado

El radiólogo intervencionista en la actualidad, en conjunto con el oncólogo clínico y el quirúrgico con experiencia en el manejo de este tipo de tumores malignos, han revolucionado el manejo de esta patología, en unión con las nuevas tecnologías y materiales

Antes de mencionar los procedimientos que se llegan a realizar, desde el mas simple al de mayor utilidad y actualidad se deben de realizar las siguientes precisiones.

El hepatocarcinoma (que ese es su nombre médico) es un tumor maligno del hígado que suele aparecer sobre tejido que ya tiene una enfermedad previa, desde hepatitis sobretodo de tipo B o C, hasta cirrosis. Es uno de los tumores malignos más frecuentes a nivel mundial, llegando a ocupar el quinto lugar en presentación del total de estos.

Cualquier circunstancia que favorezca el desarrollo de cirrosis aumenta el riesgo de hepatocarcinoma. Entre éstas están las siguientes:

Infecciones crónicas por el virus de la hepatitis B y de la hepatitis C.

Alcoholismo.

Déficit de alfa-1-antitripsina.

Cirrosis biliar primaria.

Hemocromatosis.

Enfermedad por hígado graso no alcohólico.

El hepatocarcinoma pasa inadvertido muchas veces porque se asienta sobre un hígado previamente enfermo y, por tanto, en pacientes que ya tienen diversos síntomas derivados de la enfermedad previa. En muchas ocasiones es un diagnóstico casual al observarse una masa en el interior del hígado mediante ecografía o TAC en una revisión periódica de un paciente con cirrosis.
Los síntomas que pueden presentar son: Dolor en la zona superior derecha del abdomen, pérdida de peso o cansancio mayor del habitual, desarrollo de complicaciones de la enfermedad previa, sobretodo si es cirrosis sin causa aparente, como liquido libre en la cavidad abdominal conocido como ascitis (en ocasiones con sangre), encefalopatía hepática,  ictericia y/o hemorragia digestiva.

También se puede desarrollar de una complicación fuera del hígado, pero atribuible al tumor, lo que se denomina síndrome paraneoplásico, pudiendo ser:

Hipercalcemia (aumento del calcio en sangre),poliglobulia (aumento del número de glóbulos rojos en sangre), hipoglucemia (disminución de glucosa en sangre) y polimiositis (inflamaciones musculares diversas).

El diagnóstico inicial de sospecha de hepatocarcinoma se realiza mediante una ecografía de hígado, un tomografía computada o una resonancia magnética de abdomen, que en muchas ocasiones es fortuita, ya que se realizaron los estudios por otra razón o simplemente por chequeo. La confirmación puede realizarse tomando una biopsia del hígado, dirigido al sitio sospechoso de la enfermedad, a través de la piel (percutanea) con una aguja especial que realiza el corte en menos de un segundo, pues es automática dirigida por tomografía computada o por ultrasonido diagnóstico.

Con frecuencia el hepatocarcinoma es múltiple, apareciendo varias lesiones en el hígado a la vez. Muchas de estas lesiones pueden ser pequeñas y no apreciarse con el TAC o el resto de pruebas de imagen. Por eso, antes de decidir si el tipo de procedimiento terapéutico a realizare, puede ser necesario realizar una Angiotomoigarfia Computada, la cual puede detectar tumores de muy pequeño tamaño.
Un porcentaje importante de pacientes con hepatocarcinoma tienen una elevación importante en sangre de una sustancia llamada alfa-fetoproteina. Esta sustancia puede medirse para detectar de forma temprana la aparición de un hepatocarcinoma o para observar la respuesta que está teniendo al tratamiento.

El hepatocarcinoma puede prevenirse si prevenimos las enfermedades que se asocian con la aparición de cirrosis, es decir, evitamos el alcoholismo, las infecciones por virus B o C, o tratamos adecuadamente enfermedades que pueden conducir al desarrollo de cirrosis, como la hemocromatosis.


En un paciente con cirrosis hepática ya establecida, el desarrollo de un hepatocarcinoma no puede prevenirse. Es por ello importante hacer revisiones periódicas con análisis (medición de la alfa-fetoproteína) y con pruebas de imagen (ecografía) para detectarlo de forma temprana y poder tener más posibilidades de operarlo antes de que se extienda.

En las siguientes comunicaciones, seguiré ofreciendo más datos clínicos de este tipo de tumor, para después mencionar los procedimientos de Radiologia Intervencionista existentes para el tratamiento de esta enfermedad.

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La radiología intervencionista en lesiones oncológicas

Mientras la quimioembolización intraarterial crecía alrededor del mundo, un abordaje completamente diferente para el tratamiento de tumores pequeños empezó a evolucionar en los años 90. Bajo guía ultrasonográfica o por tomografía, pequeñas agujas eran colocadas en tumores hepáticos, a través de éstas se inyectaban esclerosantes químicos como etanol o ácido acético al 50%.

Esta técnica probó ser efectiva y poco costosa para el tratamiento de hepatocarcinoma en hígados cirróticos. Al presentar un riesgo similar a una biopsia, este procedimiento podía ser realizado como paciente externo a una fracción del costo de la embolización. Por la necesidad de contacto del agente esclerosante con la lesión, esta técnica requería de múltiples inyecciones para lograr una respuesta completa.

La inyección percutánea no funcionaba bien en metástasis, donde la resistencia a la difusión del líquido en el tumor sólido era mayor que en hígado adyacente, caso concreto de hígados sanos. La inyección percutánea de etanol ha demostrado ser una técnica efectiva en este tipo de tumores menores de 2 cm de diámetro. Esta técnica se ha utilizado en tumores de hasta 5 cm con menor éxito.

Entre los años 1990 y 2000, la tecnología ablativa avanzó con la introducción de la ablación con radiofrecuencia, para después utilizar ablaciones por calor con micro-ondas o con frio llamado crioablación. Las primeras agujas, modificadas de un electrocauterio administran corriente eléctrica alterna al tejido, generando temperaturas de 60-110°C causando muerte térmica inmediata. Demostró ser más eficiente que la inyección percutánea de agentes esclerosantes. Una sola sesión de ablación suplantó la necesidad de múltiples inyecciones. Además, podía ser utilizada tanto en tumores primarios como en tumores metastásicos sin importar el tipo de irrigación sanguínea, variable determinante para la realización de embolizaciones arteriales.

A pesar de ser mucho más costosa  por a necesidad de agujas especializadas y la necesidad de un generador, sustituyó a la inyección percutánea para ablación química en los sistemas de salud occidentales. El tamaño del tumor probó ser la variable limitante del éxito terapéutico. La ablación completa de tumores de 3 cm de diámetro se logra en el 80% de los casos, pero el éxito es mucho menor en tumores con diámetro mayor a los 3 cm.

Los resultados a 5 y 10 años muestran resultados comparables entre los diferentes tipos de ablación, sobretodo por congelación y/o por micro-ondas y la cirugía. Esto con menos morbilidad, costo e impactos negativos en la calidad de vida.

Puede ser combinada con quimio-embolización para tumores de tamaño mediano de hasta 5 cm o incluso mayores con resultados excelentes de control local.

Las técnicas originalmente utilizadas para el hígado, pronto fueron aplicadas en otros órganos. Los diferentes tipos de ablaciones demostraron resultados alentadores en masas renales pequeñas, obviando la necesidad de cirugía en tumores iniciales. Esto es particularmente valioso en pacientes ancianos y debilitados con riesgo quirúrgico elevado, población en que estos tumores son más prevalentes. Datos de 5 y 10 años disponibles, demuestran que la ablación provee desenlaces a largo plazo iguales a la resección para cáncer renal inicial y actualmente, la ablación se encuentra dentro de las guías de tratamiento dentro de la USA Kidney Cancer Version.

El cáncer de células renales de mayor tamaño puede ser embolizado particulas o microesferas, como una terapia neoadyuvante para ayudar en el procedimiento quirúrgico o de forma paliativa con tumores primarios irresecables.

La ablación percutánea ha probado ser de gran utilidad para tumores pulmonares pequeños, tanto primarios como metastásicos. Al igual que en el carcinoma de células renales, los pacientes con cáncer de pulmón inicial y de dimensiones pequeñas con riesgo quirúrgico elevado se pueden beneficiar de estas técnicas. La ablación en pacientes con cáncer de pulmón puede ser realizada como paciente externo, sin embargo hasta 50% presentan neumotórax, y 25% requieren la utilización de tubo pleural.

La otra aplicación de la ablación es la paliación del dolor en metástasis óseas. La radioterapia es la primera línea de tratamiento para metástasis óseas sintomáticas, sin embargo falla en resolver completamente los síntomas, llega a tomar semanas para alcanzar sus efectos máximos y un buen número de pacientes presentan nuevos síntomas en pocos meses. Cuando una sola metástasis puede ser identificada como causante del dolor, la ablación percutánea provee alivio rápido y durable del dolor, muchas veces por el resto de la vida del pacientecomo esta reportado en la revista Cancer, desde el año 2010.

En la próxima comunicación, seguiré comentando la utilidad de los procedimientos de la Radiologia Intervencionista en este campo de la medicina, en los  pacientes con algún tipo de tumor en su cuerpo.

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La radiología intervencionista en lesiones oncológicas

Actualmente la radiología intervencionista tiene un papel proponderante en los casos de pacientes con lesiones tumorales, benignas o malignas, por su estirpe celular. Obviamente es de mayor interés e importancia en los casos de cualquier tipo de tumor de origen maligno (cancerosos), debido a que provee de procedimientos de alta especialidad fundamentales para el diagnóstico y tratamiento para los pacientes con cáncer. La expansión de esta disciplina se ha llevado a cabo durante los últimos 50 años. 

Los procedimientos de radiología intervencionista mínimamente invasivos en cáncer se remontan a su nacimiento en los años 60. En dicha década se realizaron las primeras embolizaciones arteriales de tumores renales y hepáticos cuyo objetivo era paliar síntomas asociados a hormonas, detener hemorragias, disminuir el dolor así como reducir tiempos de cirugía, perdida sanguínea y la manipulación confiable del tumor, sin temor a provocar metástasis.

También en los años 60 se realizaron los primeros estudios de infusión de quimioterapia intraarterial como opción de tratamiento para enfermedades metastásicas en el hígado.

La utilización de medicamentos con altos niveles de concentración y con volumen reducido por inyección directa en los tumores de localización hepática fue el primer paso, ya que generaban concentraciones de 15 a 20 veces mayores que la administración endovenosa, disminuyendo a la vez la exposición sistémica, tal y como le menciona el Dr. Michel Christopher Soulen, del Abramson Cancer Center de la Universidad de Pensilvania.

Las tasas de respuestas era hasta del 60%, mucho mayores que las alcanzadas por la quimioterapia sistémica de aquellos años. Durante el tercer cuarto de siglo, la quimioterapia intraarterial a través de catéteres implantados de forma quirúrgica o percutánea se volvió el estándar de tratamiento para las metástasis hepáticas, sin embargo los resultados de múltiples estudios aleatorizados nunca demostraron beneficios en la sobrevida. Otros de los factores que limitaron la obtención de buenos resultados era la toxicidad no blanco, ya que la infusión de la quimioterapia intraarterial no era exclusiva a la arteria hepática y se presentaban efectos adversos en la vía biliar y en intestino.

Fue en Japón, al inicio de los años 80, en que la infusión de quimioterapia intraarterial y la embolización se combinaron en una nueva técnica llamada quimioembolización (Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1985). Esta técnica fue empleada para el tratamiento del cáncer primario de hígado no resecable. En esta técnica, agentes quimioterapéuticos  se disolvían en pequeñas cantidades de medio de contraste convencional y se emulsificaban con lipiodol, un medio de contraste oleoso que es absorbido y retenido de forma selectiva por el carcinoma hepatocelular, que es el nombre médico del tumor maligno primario del hígado. Una vez que el tumor ha sido saturado con lipiodol, la embolización se completaba con gelatina de esponja para prevenir el lavado de la emulsificación de quimioterapia y lipiodol, además de maximizar la isquemia tumoral. Esta técnica ofrecía varias ventajas. La embolización causaba muerte celular por falta de sangre y por ende de oxigeno, mientras incrementaba la retención del medicamento en el hígado de 20 a 200 veces, disminuyendo la exposición sistémica. La quimioembolización pronto se diseminó en todo el mundo, como una forma de tratamiento para el cáncer primario y las metástasis hepáticas.

Al igual que con la infusión intraarterial de quimioterapia, tomó casi 2 décadas antes de la aparición de estudios aleatorizados, pero esta vez estudios del Orientre y de Europa fueron positivos y establecieron la quimioembolización dentro de las guías de tratamiento en todo el mundo.

Además de ser una opción en el tratamiento del hepetoicarcinoma, la quimioembolización es frecuentemente utilizada en pacientes con colangiocarcinoma intrahepático, metástasis de tumores neuroendocrinos y metástasis hepáticas de cáncer de colon. Existen reportes en pacientes con melanoma metastásico, cáncer de mama, sarcomas y otros tumores que presentan enfermedad hepática dominante.

En mi próximo post seguiré comentando sobre los inicios de la radiologia intervencionista en este campo de la medicina actual y cómo han sido los cambios cada vez mas importantes en el tratamiento integral de los pacientes con algún tipo de tumor en su cuerpo.