Categoría: PROCEDIMIENTOS

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La Radiología Intervencionista en la ablación de tumores renales.

Uno de los principios de la Radiología Intervencionista es realizar procedimientos con mínima invasión, sean diagnósticos o curativos. Una de las patologías que se tratan y que los resultados son curativos, si es que se detecta a tiempo, son los tumores de origen renal, tanto benignos (angiomiolipomas) como malignos (cáncer renal). Obviamente, estos últimos son los que el Radiólogo Intervencionista debe de tratar con mayor premura, por la historia natural de la enfermedad.

En el año 2018, en Estados Unidos de Norteamérica, se detectaron 65 000 nuevos casos de pacientes con cáncer renal y existieron 15 000 fallecimientos por este tipo de tumor malígno. La incidencia gradualmente va en ascenso en la últimas décadas. Se ha atribuido al aumento en el uso de estudios de diagnostico por imagen seccional (tomografía computada y/o resonancia magnética) en el diagnostico de patología abdominal, ya que de manera incidental, se descubren casos de estos tumores asintomáticos, con frecuencia de bajo grado, con mejor pronostico que los casos ya sintomáticos y se encuentran lesiones localizadas, que son elegibles para potenciales terapias curativas, en lo que es conocido en medicina como etapas T1 (no mayor de 7 centímetros en sus dimensiones máximas, y solo de localización intra-renal) y/o T2 (no mayor de 10 centímetros en sus dimensiones máximas, y solo de localización intra-renal). Es decir, sin nódulos o metástasis a distancia.

De acuerdo con la Sociedad de Urología Americana, la nefrectomía parcial (procedimiento quirúrgico que extirpa solo el sitio de la lesión, siendo prácticamente la mitad del tamaño del riñón) se mantiene como electiva para paciente con tumor no central, en etapas T1a (hasta 4 centímetros) y en etapas T1b (entre 4.1 y 7 centímetros). La nefrectomía radical (extirpar todo el riñón)  se sugiere como terapia curativa, para pacientes con lesiones centrales o complejas T1b y/o T2 ( mas de 7 centímetros).

De tal manera, un procedimiento de ablación guiado por imagen, que es minimamente invasivo, es considerado como una opción potencialmente curativa, para casos selectos en pacientes con clasificación T1a, de acuerdo con la Sociedad Americana de Urologia y con la Red Nacional de Conocimiento Integral del Cancer (NCCN).

Existen, no obstante, series con casos limitados de tratamiento en casos con lesiones mayores, en la bibliografía medica, sobretodo en clasificación T1b.

Existen diversas tecnologías para ablación de estos tumores y estas son:

Radiofrecuencia

Crioablación

Micro-ondas

Electroporación irreversible

Pero…. no existe evidencia lo suficiente fuerte para mencionar que alguna es la de primera elección.

En la siguiente comunicación, explicare con detalle en que consisten estas técnicas, con sus ventajas y desventajas individuales.

Cabe mencionar, que, aunque esta comunicación va dirigida a tumores de riñón, estos procedimientos de la Radiología Intervencionista, no están limitados a este órgano, pues se utilizan en tumores de hígado, de pulmón, de hueso, de mama, de páncreas, de ubicación en grupos de ganglios linfáticos, y se esta iniciando en tiroides. Obviamente, todos y cada uno de ellos tienen sus indicaciones, así como sus beneficios, sus riesgos y sus francas contraindicaciones, que iré mencionando también.

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La Radiología Intervencionista en procesos obstructivos

Otra de las vías de drenaje del cuerpo humano, que sufre de lesiones que condicionan reducción en su calibre, de manera parcial o por obstrucción completa, son las Vías Urinarias.

El origen de estas puede ser por etiologías benignas o de estirpe maligna, intrínsecas o extrínsecas. Las causas benignas intrínsecas más comunes que originan la obstrucción, son debidas a las litiasis renales (piedras como comúnmente son conocidas), que se mueven y viajan a través del uréter y, o son expulsadas no sin antes causar molestias al paciente, o se quedan literalmente atoradas en algún segmento del uréter, condicionando dilatación superior que llega a afectar el sistema colector del riñón, con el cuadro clínico conocido (dolor lumbar intenso que se va incrementando, que se irradia al abdomen inferior y a las regiones pélvica y genital, sangre en orina). Estos casos son atendidos y resueltos por el médico urólogo. 

En el supuesto caso, en que el urólogo no pueda resolver la obstrucción por una litiasis en el ureter y persista la obstrucción, el Radiólogo Intervencionista puede por medio de un procedimiento conocido como Nefrostomía Percutanea, puncionar el sistema colector urinario del paciente, y mediante el empleo de guías metálicas con recubrimiento hidrofilico, similar a una gelatina, colocar un catéter dentro de la pelvis renal y así, descomprimir el sistema colector y evitar tanto una infección, como la alteración en la función renal, que puede llegar a ser progresiva, hasta convertirse en falla renal total. Pero lo deseable en este tipo de pacientes, es mediante el avance del catéter dentro de la luz del uréter, llevar la litiasis a la vejiga urinaria, para que esta sea eliminada por el paciente al momento de orinar, o por vía endoscópica el urólogo retirarla. Si esto llega a ser posible, se puede colocar de manera retrograda un catéter ureteral conocido como doble J, que funciona como férula desde la pelvis renal hasta la vejiga, y así ayudar a la descompresión y la eliminación de restos de litiasis que pudieran haber quedado, sin que el paciente tenga que mantener un catéter en su cuerpo que drene la orina al exterior.

Existe otra condición que no es de estirpe maligna, pero que ocluye completamente al uréter antes de llegar a desembocar a la vejiga, y esa situación es secundaria a un proceso quirúrgico pélvico, la mayoría de las ocasiones secundario a histerectomías o algún otra cirugía ginecológica; de manera no voluntaria (iatrogénica) el cirujano al estar realizando la disección, puede ligar o anudar el uréter a ese nivel y ocluirlo totalmente. El cuadro clínico es característico, pues una vez que la paciente se recupera de la anestesia, inicia con dolor lumbar, similar al que se presenta en los casos de litiasis ureteral. En estos casos, se va a realizar la Nefrostomía Percutánea, para descompresión rápida; casi siempre es imposible avanzar una guía y menos un catéter hacia la vejiga, para dejar un catéter doble J, pues se encuentra ligado ese uréter, y en el caso de insistir, se puede condicionar perforación, creación de una falsa vía y la presencia de fístulas entre el ureter y la vagina. Se dejara la nefrostomía por algunas semanas, para que posteriormente, el urólogo pueda realizar una unión entre uréter y vejiga, conocido como reimplante ureteral.

En los casos, en que la obstrucción del uréter sea de origen maligno, por la estirpe celular de la lesión, esta puede ser de origen intrínseco (vías urinarias, tanto de uréter, como de vejiga que invade la unión del uréter con ésta) o de origen extrínseco, estando entre los más comunes, el cáncer cervico-uterino, el de próstata (por invasión directa a uno o a los dos uréteres), así como el de colón a nivel de las porciones ascendente y/o descendente.

En los casos que sean de origen intrínseco (de la porción mas interna de la vía urinaria conocida como urotelio), solo se dejara la nefrostomía en la pelvis renal para lograr la descompresión y evitar la falla de la función renal, pero nunca se dejara de primer instancia un catéter ureteral doble J descendente, ya que a través de éste, se causa diseminación de tejido tumoral a otros sitios de las vía urinarias.

En los casos de que sea de origen extrínseco, siempre se realizara la o las nefrostomías con el propósito de también colocar catéteres ureterales doble J descendentes, ya que en estos casos, no existe la posible diseminación, se puede llegar a resolver la disminución del calibre y la o el paciente, saldría de la sala de Fluoroscopia Digital, sin ningún catéter de drenaje externo.

Como se describe, la Nefrsotomía Percutánea es uno de los procedimientos de la Radiología Intervencionista que llega realmente a resolver patologías, sea de manera definitiva, temporal, o ser de tipo paliativo para mejorar las condiciones de vida de algún paciente.

Los materiales con los que se trabaja, incluyen agujas delgadas, con filo importante en su extremo distal, pero que al ser manejadas por Radiólogos Intervencionistas, el riesgo de producir trauma por las mismas, es muy bajo. Las guías para avanzar los dilatadores y colocar de manera definitiva los catéteres, son también delgadas, hidrofílicas y con gran soporte. Los catéteres que se llegan a dejar en el  cuerpo del paciente, son de diversos calibres, son plásticos maleables e hidrofilicos, para que no condicionen incomodidad extrema y se adapten al cuerpo, pues en ocasiones su estancia en el paciente, será permanente.

Los riesgos de este procedimiento van desde el no poder realizarlo de manera adecuada por fallas técnicas, condicionar sangrado por un abordaje inadecuado, formación de fístulas arterio-venosas dentro del riñón, hematomas peri-renales, creación de falsas vías y colocación fuera de vía urinaria de la porción distal del catéter. Por supuesto que estos riesgos se reducen al máximo, si el procedimiento lo realiza un Radiólogo Intervencionista bien capacitado.

Seguiré comentando con ustedes en las próximas publicaciones, temas ya más selectos de patologías especificas que pueden ser abordadas por Radiología Intervencionista.

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La Radiología Intervencionista en procesos obstructivos

Dentro del cuerpo humano, tenemos múltiples estructuras tubulares que tiene la principal función de transportar sustancias que son vitales para el buen funcionamiento de nosotros. Como ejemplos se pueden mencionar a las arterias y a las venas, que conducen a la sangre, la tráquea y los bronquios que conducen el aire que nos permite tener buena oxigenación en todas las células del cuerpo, a todo el tubo digestivo, donde se lleva a cabo la digestión y la absorción de los alimentos, así como la excreción de sustancias no útiles. En todas ellas, el Radiólogo Intervencionista puede realizar procedimientos que liberen el transito que llega a perderse por disminución de calibre o por franca obstrucción.

En esta comunicación y la siguiente, voy a comentar el trabajo que realizamos en dos vías que también llegan a tener este tipo de problemas, que si se obstruyen se generan problemas reales de salud. Estas son las vías biliares y las vías urinarias. Antes de iniciar los comentarios, se debe de recordar que, en éstas, el origen de la disminución del calibre (estenosis) o de la obstrucción completa, pueden ser de localización interno o externo a ellas, pueden ser causadas por patologías de estirpe celular benigna o maligna, y en casos, ser causadas de manera involuntaria por algún procedimiento médico previo.

¿Cuándo el Radiólogo Intervencionista va a realizar algún procedimiento en las vías biliares de algún paciente? Se van a realizar en aquellos pacientes que tienen el diagnóstico de ictericia obstructiva. Esto significa, que, por algún tipo de patología, la bilis que se produce en el hígado no llega al intestino delgado. Puede ser de origen benigno, como sucede en los casos de litiasis en la vía biliar, en casos de disminución de calibre de origen post-quirúrgico, sobretodo cuando ha existido una unión entre la vía biliar y la vía digestiva; pero también en casos de lesiones malignas de la vía biliar que se conoce como colangiocarcinoma, tumor en la desembocadura de la vía biliar en el duodeno conocido como ampuloma o cáncer de ámpula de Vater, o por la presencia de cáncer en la cabeza del páncreas, que comprime e invade la vía biliar.

En muchas ocasiones, y de manera inicial, el Médico Endoscopista intenta de manera retrograda canular la desembocadura de la vía biliar en el duodeno, en un procedimiento llamado Colangio-Pancreotografía Retrograda Endoscópica (CPRE), con el propósito de liberar la vía biliar con la colocación de una endoprotesis biliar. Cuando no es posible realizarlo por este procedimiento, por que esta muy reducido el calibre, es muy alto en relación con la vía biliar y no se alcanza, o porque existe ya una cirugía derivativa en tubo digestivo, es cuando el Radiólogo Intervencionista procede a realizar alguno de los siguientes procedimientos:

1.- Derivación biliar percutánea externa. Este procedimiento se realiza bajo visión de fluoroscopía, puncionando con una aguja fina la vía biliar mediante un abordaje percutáneo trans-hepática. Como en estos casos, la vía biliar esta dilatada por algún tipo de obstrucción, no es tan difícil puncionarla, canularla y a través de la aguja, se avanza una guía metálica con punta flexible. Se retira la aguja y apoyados por la guía ya introducida, se avanza un dilatador plástico hasta llegar a la porción mas distal de la vía biliar. Cuando se logra esto, la primer guía se cambia por otra de mas soporte y longitud y se introduce el catéter de derivación biliar, que la punta de éste multiperforada, para drenar hacia el exterior la bilis. Este procedimiento se realizará cuando la obstrucción de la vía biliar es completa y no se podrá avanzar hasta el duodeno.

2.- Derivación biliar externa-interna. Es similar al anterior, con la variante que se puede avanzar el catéter de drenaje hasta el duodeno, ya que se puede vencer el sitio de disminución de calibre de la vía biliar, al no ser completa la obstrucción. Este procedimiento tiene una ventaja sobre el anterior, ya que la bilis pasara a través del catéter hacia el intestino, y no será necesario que el paciente deba tener una bolsa recolectora de bilis, como sucede en la derivación externa.

3.- Derivación interna con la colocación de endoprotesis metálica por vía percutánea. El procedimiento es similar en su realización con los anteriores; la diferencia estriba en que se coloca una endoprotesis dentro de la vía biliar, que va a ampliar el calibre de la zona afectada de la vía biliar. Esta endoprotesis se encuentra colocada dentro de un catéter similar al empleado para las derivaciones, pero que tiene un mecanismo para colocarlo en el sitio indicado, por retracción de la camisa del catéter que contiene a la endoprotesis y se puede sobre-impactar en la paredes de la vía biliar. Este procedimiento se finaliza, dejando un catéter de derivación biliar externa-interna, cerrado y pegado al cuerpo del paciente por dos días, y posteriormente se retira por retracción gentil del mismo. La ventaja de este procedimiento, es que al final, el paciente no tiene ningún catéter en su cuerpo, con una derivación biliar solamente interna

La indicación de cada uno de estos, estará justificado solamente por el cuadro clínico del paciente, sin importar edad, tiempo de evolución y tampoco etiología de la obstrucción biliar. Lo importante en cada uno de ellos, es lograr la derivación de la bilis y que disminuya o desaparezca la ictericia, evitando una serie de complicaciones como son el prurito intenso, tanto que el paciente puede lesionarse la piel, alteraciones en el estado de conciencia e infección grave.

En el siguiente post les comentare la utilidad de los procedimientos intervencionistas en vía urinarias.

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La radiología intervencionista en lesiones traumáticas

En esta comunicación, continuaré con el abordaje en el diagnostico de lesiones vasculares graves originadas por trauma severo en extremidades superiores e inferiores, así como en cuello y quienes son candidatos a procedimientos de radiología intervencionista para su reparación.

La arteria periférica más frecuentemente comprometida en trauma es la arteria femoral superficial, que se encuentra en la cara interna de ambos muslos. Cuando además, existe una lesión ósea que requiere tratamiento quirurgico y fijaciones con material de osteosíntesis agregado a una lesión vascular, esta sera fácilmente tratable por vía endovascular, con lo cual se realiza una eficiente transición desde la terapia vascular a terapia traumatológica. En estos casos se colocan endoprotesis, recubiertas por material utilizado en los injertos quirugicos, resolviendo así la fuga de sangre, sin tener que intervenir de manera abierta y solucionar el problema del femur.

El compromiso de la arteria ilíaca, en la pelvis, ha reportado una mortalidad hasta del 40% de los casos, por lo que la terapia endovascular es de primer elección, basado en el difícil acceso quirúrgico que representa solucionar este tipo de lersioner. Con esto se evita exposición quirúrgica de hematomas retroperitoneales que pueden ser propensos a hemorragia incontrolable y a lesiones iatrogénicas de uréter y venas ilíacas. Este es una de las lesiones que con la radiología intervencionista, se pueden solucionar rapidamente, reduciendo significativamente las complicaciones y los fallecimientos.

La arteria poplítea, que es la que se localiza en la región posterior de la rodilla, en un hueco anatomico con el mismo nombre, es igualmente de difícil acceso ya que requiere de una extensa disección, por la cara interna y posterior de la extremidad  con un riesgo presente de lesión de venas, nervios, asi como la desinserción de músculo y tendones. El desarrollo de nuevos dispositivos endovasculares como stent cubiertos ya mencionados, con bajo riesgo de fractura y trombosis ha abierto la oportunidad del tratamiento endovascular en este territorio.

Las lesiones arteriales en la pierna, por debajo de la rodilla, con falta de irrigación arterial distal se reparan generalmente por vía quirúrgica, mediante la realización de bypass a una de las arterias tibiales. En caso de hemorragia es preferible el acceso directo quirúrgico pudiendo ligarse la arteria, siempre que el paciente tenga permeable hasta el pie una de las arterias tibiales. En este territorio vascular, la utilidad real de los procedimientos de radiolgía intervencionista en trauma severo, se encuentra limitada, a diferencia de otras enfermedades n o traumaticas.

La intervención quirúrgica de los vasos axilares y subclavios es desafiante y temida por las potenciales lesiones iatrogénicas de estructuras neurovasculares, perdidas sanguíneas y tiempo operatorio prolongado. El acceso a estas lesiones por radiología intervencionisdta, por vía endovascular puede disminuir la morbilidad asociada a la exposición quirúrgica. El acceso se puede realizar ya sea a través del acceso femoral, como también a través de un acceso retrogrado por vía humeral. El manejo endovascular  por radiología intervencionista ha mostrado una reducción significante en tiempo quirúrgico y perdida sanguínea al compararlos con lesiones similares tratadas en forma clásica.

También existe la posibilidad de manejo hibrido de las lesiones de las arterias axilar y/o subclavias, en la cuales las los procedimeintos percutaneos endovasculares sirve como apoyo, ocluyendo con balón el vaso lesionado como control proximal mientras se realiza la exposición quirúrgica y la reparación de la lesión.

Las lesiones en las arterias del brazo y porción proximal del antebrazo, se pueden llegar a tratar tambien con el empleo de endoprotesis cubiertas, pero se debe de individualizar cada caso, ya que son arterias de calibre reducido, existiendo la posibilidad de condicionar complicaciones no deseadas como son las trombosis o la oclusión total de la región manejada. De tal manera, que siempre se debe de valorar en forma conjunta con el cirujano de trauma y vascular para elegir el mejor procedimiento para la reparación de la o las lesiones vasculares existentes, sin llegar a causar lesiones que no existian.

Lesiones de la arteria carótida y/o vertebral tienen alto riesgo de morbimortalidad neurológica. El trauma cerrado de estas arterias presenta un 20% a 40% de mortalidad y 40% a 80% de accidente vascular si no se trata con anticoagulación. Las lesiones penetrantes tienen una mortalidad del 31% y riesgo de accidente vascular del 23%. Dado estas dramáticas estadísticas se requiere de una estrategia de manejo más agresivo si se compara con lesiones de otros territorios. La mayoría de los traumas cerrados se maneja con anticoagulación siempre que no haya contraindicación para aquello.

Respecto de las heridas penetrantes de cuello, se divide en 3 zonas horizontales. La zona 1 se extiende desde el borde superior del esternón hasta la laringe. En esta zona nos encontramos con estructuras vasculares importantes como los vasos subclavios y braquiocefálicos. El acceso quirúrgico y control de ellos es muy difícil, por esta razón, estas lesiones idealmente debieran ser evaluadas con tomografía computada para planificar su tratamiento, el cual debiera ser siempre por radiologia intervcencionista endovascular. La zona 2 se extiende desde la laringe hasta el ángulo de la mandíbula. Los vasos de esta zona son relativamente fáciles de acceder, por lo que la cirugía convencional es de regla. La zona 3 se extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo y es una zona de muy difícil exposición vascular por lo que igualmente se debe considerar el tratamiento endovascular, por radiología intervencionista.

El tratamiento endovascular de los vasos del cuello tiene unas consideraciones específicas a tomar en cuenta. La anticoagulación durante el procedimiento es esencial y se debe estar seguro que el paciente no tiene contraindicación de anticoagulación antes de comenzar el procedimiento. El uso de dispositivos de protección cerebral se debe considerar en situaciones donde existen trombos, por lo que es importante que el radiologo intervencionista tenga experiencia en manejo de vasos carotideos y vertebrales, asi como el manejo de sistemas de protección cerebral.

Continuaré con la descripción de los diferentes procedimientos para la resolución de lesiones de grandes vasos en tórax y abdomen en trauma severo por radiología intervencionista.

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La radiología intervencionista en lesiones traumáticas

En esta comunicación, continuaré con el abordaje en el diagnostico de lesiones vasculares graves originadas por trauma severo y quienes son candidatos a procedimientos de radiología intervencionista para su reparación.

El diagnóstico de lesiones vasculares graves en la extremidades se realiza en forma casi exclusiva mediante el examen físico. La presencia de signos “duros” se relaciona con una alta sospecha de lesión vascular, de ellos el sangrado pulsátil y hematoma que va creciendo son indicación de exploración inmediata por el cirujanoi ante el riesgo de muerte secundario a anemia aguda y choque por perdida de sangre. Otros signos considerados como “ duros” son la ausencia de pulso en la regiones distales de las extremidades, palidez y disminuición de la temperatura en la porciomnes distales, alteraciones en la exploración del corazó como es el frémito (que es la vibración palpablede la cara anterior de tórax que provirene del corazón, condicionado por un flujo turbulento) o la presencia de soplos en el área cardiáca al usar el estetoscópio. A diferencia de los primeros signos “duros” mencionados, ante la presencia de estos últimos signos tenemos tiempo para realizar exámenes como ecodoppler o Angio TAC, previo a la reparación, especialmente en casos de lesión en zonas de difícil acceso para así planificar de mejor manera su tratamiento.

Los signos “blandos” orientan hacia una probable lesión vascular, pero no son indicación de intervención quirurgica inmediata. Sin embargo el paciente debe quedar en observación expectante mientras se realizan exámenes complementarios para descartar la presencia de lesiones vasculares. Los signos “blandos” principales son: déficit neurológico periférico (disminución de sensibilidad, de la movilidad o de la fuerza dd la extremidad), antecedentes de sangrado importante en el sitio donde fue el accidente, pulso palpable, pero disminuido en su intensidad y lesión próximal a trayecto arterial. Cualquiera de las anteriores es indicación de hospitalización y observación por 24 a 48 horas.

En el caso de lesiones vasculares en tórax y abdomen, el diagnóstico de certeza es más difícil de realizar por el examen físico. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable y se sospecha la presencia de hemotórax (presencia de sangre en la cavidad toracica, alojada en la cavidad pleural) o hemoperitoneo (presencia de sangre en la cavidad peritoneal), la conducta será la exploración inmediata y evaluación del daño vascular en forma intraoperatoria.

Hoy en día muchas áreas de urgencia, con unidad de trauma integrada, cuentan con tomografía axial, con lo cual, si el paciente se encuentra estable o ha sido estabilizado hemodinamicamente, en pocos minutos podemos realizar un estudio de imágenes que nos da información evidente en relación a una eventual lesión vascular del paciente.

La terapia endovascular que es relizada por el radiologo intervencionista, ha evolucionado desde una modalidad puramente diagnóstica a una terapéutica en varios áreas del sistema vascular. Dentro de este, el manejo del trauma vascular severo, no ha estado ajeno a esta “revolución endovascular” y es así como esta última década la creciente experiencia de radiologos intervencionistas, trabajando en conjunto con cirujanos vasculares, así como la adaptación de áreas de hospitales que permiten tener equipos de angiografía de calidad, ha permitido el desarrollo de la terapia endovascular de pacientes con trauma vascular. Hoy en día muchos centros cuentan con pabellones “híbridos” en los cuales se realiza en forma conjunta terapia endovascular y cirugía convencional,  con el apoyo de medicos anestesiologos, intensivistas, banco de sangre, apoyo ventilatorio, tecnicos radiólogos, enfermeras especialistas y capacitadas en estas áreas de trabajo, que funcionan las 24 horas, de los 7 días a la semana.

Los procedimientos endovasculares disminuyen el tiempo operatorio, reducen significativamente las perdidas sanguíneas y evitan lesiones iatrogénicas de órganos vecinos.

El candidato ideal para terapia endovascular es un paciente con lesión vascular de baja velocidad (arma blanca o arma de fuego de bajo calibre), localizado en región anatómica donde la exposición quirúrgica puede prolongar el tiempo de isquemia o hemorragia, o una región donde aumenta el riesgo de lesión iatrogénica.

Ante la presencia de lesiones asociadas intraabdominales o intratoracicas (intestinal, vejiga, pulmones, etc), en general esta indicada una cirugía abierta a pesar de su mayor morbilidad. Estos pacientes también se podrían beneficiar con terapia endovascular mediante un control vascular transitorio con el uso de balón que controla el flujo de sangre, mientras se accede a la regiones comprometidas.

El manejo endovascular de hemorragias, pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas generalmente comprende el uso de stents cubiertos para mantener la permeabilidad del vaso comprometido. La oclusión deliberada de un vaso sangrante mediante el uso de coils es muy frecuente.

Continuaré con la descripción de los diferentes procedimientos para la resolución de lesiones de grandes vasos en trauma severo por radiología intervencionista, a partir de la siguiente comunicación.

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La radiología intervencionista en lesiones traumáticas

En este post seguiré hablando sobre los procedimientos de radiología intervencionista en lesiones traumáticas severas de tipo vascular. Como sucede en todos estos casos, la identificación y el control de la hemorragia grave es el factor principal. En casos es evidente y por ende fácil detectarla, pero en otros puede llegar a ser lo contrario poniendo en riesgo la integridad y la vida de una persona.

Existen diversos reportes en la literatura médica, entre ellos, el realizado por el Dr. Cristián Salas, que mencionan que casi el 3% de todas las lesiones traumáticas severas tienen componente vascular grave. Con la gran cantidad de conflictos armados del siglo pasado, sobretodo el de Vietnam, se han logrado grandes avances en el manejo de estas lesiones, pues gracias al previo ingreso en hospital por los paramédicos, al trasladar al paciente, al tratamiento medico interdisciplinario (quirúrgico y de radiología intervencionista), se incrementó la tasa de sobrevida y se redujeron las grandes amputaciones.

El trauma vascular que compromete a las extremidades es evidente a la exploración física del paciente y cuando está lesionada una arteria principal es más que obvio. Las que más se pueden lesionar son las arterias femoral, subclavia/axilar, humeral, poplítea en la rodilla. 

Cuando las lesiones vasculares son en vasos de tórax y/o de abdomen se requerirá el apoyo de procedimientos diagnósticos, pues muchas son el resultado de lesiones cerradas o no penetrantes, como es el ultrasonido en el área de urgencias, para detectar rápidamente colecciones de sangre libre en las cavidades y, al estar estable el paciente, el realizar estudios de tomografía computada con medio de contraste inyectado en una vena, para así poder identificar sitio de lesión y definir terapéutica a seguir. Tener en cuenta siempre, que cada paciente es distinto, y diferente será el abordaje terapéutico. Una cantidad significante, llega a pasar directo al quirófano, pues no se logra estabilizarlos y no se debe de perder tiempo, por el riesgo a complicaciones fatales.

Según el mecanismo de la lesión vascular, se pueden dividir en:

1.- Lesiones penetrantes. En primer lugar están las ocasionadas por proyectiles de arma de fuego, y la severidad va a depender de la velocidad de los proyectiles. Los de alta velocidad, que son los empleados por armas de tipo militar, van a condicionar destrucción masiva de órganos y tejidos, por el efecto ondulante del proyectil, con un alto porcentaje de fallecimiento en el sitio de la agresión. Los proyectiles de baja velocidad, que son los causantes de la mayoría de las heridas en población civil, llegan a producir daño importante, pero menos severo y si son pacientes que en un alto porcentaje llegan a las áreas de urgencia de los hospitales. Otros objetos que producen heridas penetrantes son las producidas por armas blancas (cuchillos, navajas, picahielos, desarmadores, entre algunos), fragmentos de vidrio o de metales, condicionando lesiones mas nítidas. Los fragmentos óseos, sobretodo en extremidades, pueden producir lesiones penetrantes en trayectos vasculares, pudiendo causar desgarros, lo que condiciona mayor severidad. De tal manera, que por este mecanismo se puede originar laceración vascular (es un desgarro o ruptura parcial de un vaso sanguíneo, con diverso grado de perdida de tejido dependiendo esto de las circunstancias de la lesión), transección vascular (pérdida completa de la continuidad de un vaso), perforación vascular (lesión puntiforme del vaso), fistulas arterio-venosas (cuando el mecanismo de la lesión compromete, tanto a la arteria como a la vena que tienen un trayecto paralelo, condicionando comunicación entre esos vasos) y aneurismas falsos conocidos como pseudoaneurismas (la lesión vascular no se comunica al exterior, formando un hematoma pulsátil, siendo sus paredes no reales, formadas por tejidos vecinos)

2.- Lesiones no penetrantes. El mecanismo que las produce es menos frecuente, ya que es por aplastamiento, con aumento de la presión dentro de las cavidades del cuerpo. Su pronostico es más serio, ya que va relacionado a un diagnostico más tardío. Se produce cuando el vaso es comprimido contra una estructura ósea. Va a originar espasmo segmentario (es una vasoconstricción refleja, segmentaria y que será reversible, y que no llega a condicionar gran lesión, recuperando la circulación distal al sitio de afectación) o va a originar lesión de la pared interna del vaso que tiene como nombre capa intima (condiciona ruptura y disección de esta capa, obstruyendo el flujo de la sangre, llegando a condicionar trombosis completa, con falta de irrigación distal)

3.- Lesiones iatrogénicas. Estas son producidas por procedimientos realizados por médicos, de manera no voluntaria y se llegan a presentar en arteriografías diagnósticas, en angioplastias para resolver estenosis vasculares, en instalación de catéteres venosos centrales, en cirugías laparoscópicas, entre algunos casos.

En la futura comunicación, continuaré con la descripción de los diferentes procedimientos para la resolución de lesiones de grandes vasos en trauma severo por radiología intervencionista.