En este post seguiré tocando el tema de las últimas semanas, la radiología intervencionista en lesiones traumáticas, pero enfocada en la pelvis. La clave en el manejo de este tipo de trauma se basa en la identificación y en el control de la hemorragia grave que se puede presentar lo antes posible, pues la inestabilidad hemodinámica es el factor pronóstico principal.
La pelvis es una región del cuerpo formada por un anillo óseo muy solido, debido a las propias características de los huesos, protege estructuras que se encuentran en su interior y es el soporte del tronco.
Cuando se llega a fracturar generalmente es a causa de un traumatismo muy severo, de ahí que no sea raro encontrar lesiones múltiples asociadas a estos casos a nivel vascular, en los órganos contenidos en la cavidad pélvica y también fuera de la misma, como son intra abdominales y en cavidad toráxica.
La relación de los huesos de la pelvis con diversas estructuras vasculares y además por ser un tejido donde se forman elementos celulares de la sangre, hacen que el trauma pélvico severo se llegue a asociar con grandes hematomas que se colectan en la pelvis o que se distribuyen en la porción más posterior del abdomen, conocida como retroperitoneo. Estos hematomas pueden ser de inicio “silenciosos” y bruscamente ponen muy grave al paciente debido a que entran en un estado de choque por perdida interna de sangre.
La mayor cantidad de casos que se asocian a lesión vascular tienen un origen venoso, casi un 90%, y el resto es arterial, sin olvidar el sangrado lento y en capa por las propias fracturas. Esta situación clínica es de importancia pues se sabe que con las fijaciones externas que hacen los ortopedistas, pueden controlarse estos sangrados venosos.
Si a pesar de dicho procedimiento el paciente continúa inestable y se ha descartado la posible existencia de lesión de órganos sólidos intra abdominales o pélvicos, se ha demostrado hematoma y se eliminó la presencia de sangre libre en la cavidad por ultrasonido conocido como FAST, realizado por un radiólogo, se debe de efectuar un estudio conocido como AngioTC Abdomino-Pélvica, que permite identificar el sitio exacto del sangrado para así detectar otras lesiones que hayan pasado inadvertidas.
Hecho lo anterior, con o sin estabilidad hemodinámica, se traslada a la sala de radiología intervencionista para llevar a cabo la embolización del o de los vasos lesionados. Esta es todo un reto para el radiólogo intervencionista, ya que pueden existir muchos niveles o sitios de sangrado, a menudo bilaterales, ya en pacientes con accesos a través de arterias femorales complejos, por la presencia de un hematoma, o por la presencia de fijadores externos de las fracturas o por la visión en un solo plano de todas la arterias, con la necesidad de realizar adquisiciones de imágenes en vistas frontales, oblicuas y en casos laterales. Debe de realizarse rápidamente, pero con exactitud.
El acceso a través de la arteria femoral es el de elección y el empleado con mayor frecuencia. En ocasiones es necesaria la visualización de la arteria con el empleo de ultrasonido, pues ante la presencia de gran hematoma, puede ser difícil detectar por palpación el pulso de la arteria. Si a pesar de esto, se puede emplear el acceso a través de brazo o axila.
La técnica de embolización va a variar de acuerdo con los hallazgos de la arteriografía. Cuando la hemorragia es localizada, se puede intentar la embolización súper-selectiva distal con el empleo de micro-coils. Cuando la hemorragia se encuentra en varias arterias, puede ser indicada la embolización selectiva proximal del tronco arterial que irriga toda esa zona, con sustancias como gelfoam o con partículas de alcohol poli vinílico (PVA), por facilidad y manejo rápido. Posteriormente, se puede llegar a colocar un coil en el origen de la arteria lesionada o en alguna de sus ramas.
El éxito de las embolizaciones arteriales por trauma pélvico severo con grandes fracturas fluctúa entre el 80 y 100%. A pesar de esto, la mortalidad en estos casos, es alta sobretodo en pacientes con mal estado hemodinámico, alteraciones en la coagulación y por la existencia de lesiones traumáticas en otros sitios del cuerpo como cabeza y tórax.
Después de la embolización, menos del 5% desarrollan complicaciones como pueden ser hematomas en el sitio de punción, necrosis de piel, alteraciones sensitivas o insuficiencia arterial en regiones glúteas. Estas complicaciones son más frecuentes en casos de embolizaciones no súper-selectivas de ambas arterias iliacas internas, pero que se tuvieron que realizar, ya que de otra manera, la integridad y la vida del paciente estaban en riesgo.
En la futura comunicación, les comentare el tratamiento de grandes vasos en trauma severo por radiología intervencionista.
