El manejo actual del hepatocarcinoma es a través del estándar de oro que consiste en el empleo de microcristales de Itrium90 depositados dentro de la masa tumoral mediante la cateterización selectiva de la arteria que irriga al tumor. Esta terapéutica es guiada por el trabajo conjunto entre Oncología y Radiología Intervencionista, que al final del evento, esta última es quien dirigirá el proceso.
La radioembolización con Itrium90 es un procedimiento complejo que requiere, como mencioné, de un enfoque multidisciplinario para asegurar seguridad en el paciente, siendo un soporte para lograr resultados oncológicos favorables. En un escenario clínico apropiado, se utiliza en lesiones neoplásicas hepáticas malignas primarias o metastásicas; la eficacia clínica y los beneficios de la administración intra-arterial de esta sustancia radioactiva, en combinación con otras terapias, se presentan como la terapia de primera línea para estos tumores.
El itrium90 es un producto decadente del estroncio90 o puede ser producido por el bombardeo de neutrones del itrium89. Es una partícula que emite solo partículas beta (que es un punto muy importante para el manejo integral del paciente después del procedimiento) y su vida media es de 64.1 horas (es decir, lo que dura su efecto útil como material terapéutico). El promedio de energía de la emisión de estas partículas beta es de aproximadamente 0.94 MeV, induciendo muerte celular en el tejido vecino en su actividad apropiada.
Una de las limitantes en la radioterapia convencional, a través de la piel del paciente por irradiación directa, en el tratamiento de tumores hepáticos, es la pobre tolerancia del parénquima hepático normal a la radiación. Para destruir un tumor solido, la dosis mínima que se necesita es de por lo menos 70Gy para producir daño celular irreversible, pero la tolerancia del parénquima hepático es entre 30 y 40 Gy. A dosis de 40 Gy, la posibilidad de causar daño hepático inducido por radiación es de casi el 50%.
Ya que la mayoría de las neoplasias hepáticas malignas son radios sensibles (responden de manera adecuada a la radioterapia) y tienen irrigación predominante por la arteria hepática, mas que por la circulación portal, concentrar microesferas cargadas con Itrium90 dentro del tumor, mediante cateterización arterial súper-selectiva de la o las arterias que irrigan a la neoplasia, inducirá muerte celular por radiación con relativa limitación del daño en parénquima sano. Se pueden utilizar microesferas de cristal o de resina, midiendo las primeras entre 20 y 30 micras en su diámetro y las segundas entre 20 y 60 micras. Las de cristal llevan incorporado en la matriz al itrium90, mientras que las de resina, se encuentra fijo a la superficie. La densidad especifica de las de cristal es de 3.6 g/dL y las de resina de 1.6 g/dL; de las primeras su actividad por microesferas es de 150-220 Bq, mientras que para las segundas es de 65-140 Bq, El número de microesferas por vial en las de cristal es 1.2-8 x 106 contra 40-80 x 106. De tal manera, que las de resina tienen menor actividad específica por partícula, requiriendo mas partículas para logar la dosis necesaria. Las de cristal son las que se utilizan de manera rutinaria, en dosis completa y que, además, tienen discreto efecto embolígeno con mayor cobertura de parénquima.
Las indicaciones para el empleo de ambos tipos incluyen el manejo de neoplasias primarias malignas de hígado, tanto hepatocarcinoma, como colangiocarcinoma, como en lesiones metastásica, fundamentalmente de origen en órganos del aparato digestivo. En el caso de lesiones hepáticas metastásicas, se puede apoyar con quimioterapia intra-arterial intrahepática con medicamentos como son doxorrubicina, epirrubicina y/o irinotecan, en el mismo procedimiento
De acuerdo con el Consorcio Oncológico para Radioembolización, los pacientes considerados para esta terapia incluyen a:
Tumores irresecable (que no se pueden extirpar) primarios o metastásicos.
Tumor en segmento o segmentos hepáticos dominantes
Las contraindicaciones incluyen:
Depósitos de macro agregados de albúmina humana marcados con tecnecio99m en el tracto gastrointestinal, que se descubren en uno de los estudios que se realizan dentro del protocolo de estudio del paciente, para definir si es candidato o no a este tipo de procedimiento terapéutico, que no son corregibles con técnicas angiográficas. Esto condicionaría graves úlceras, muy difíciles de tratar, muy sintomáticas.
Presencia de corto-circuitos a pulmones, que pueden condicionar deposito de mas de 30Gy en parénquima pulmonar en un tratamiento único, o mas de 50Gy como dosis acumulada.
Contraindicaciones para cateterización selectiva de arteria hepática, incluyendo dificultades técnicas y alteraciones en la coagulación.
Severa insuficiencia hepática o pulmonar.
Trombosis de la vena porta, aunque en este caso se valora de manera individual.
Se sugiere tener precaución en pacientes con niveles de bilirrubina total en sangre, por arriba de 1.5 mg/dl, a menos de que vaya a realizarse de manera superselectiva, pacientes con tumoración extensa en segmentos dominantes con pobre reserva.
En la siguiente comunicación, les comentaré cual es el protocolo al que se somete el paciente, para definir si es o no candidato a este tipo de terapia.
