Tal y como había mencionado en la comunicación previa, comenzaré con la descripción de los diferentes estudios de imagen que se emplean para diagnostico y tratamiento de estos pacientes con sangrado de tubo digestivo.
Pueden realizarse con o sin estudios previos de endoscopia, en caso de que este estudio no permita descubrir el sitio de sangrado, o sólo apreciar que a través de la válvula ileocecal (que conecta el intestino delgado en su porción conocida como íleon, con el intestino grueso a nivel del ciego) existe paso de sangre proveniente del intestino delgado, es el momento de iniciar el estudio del paciente con los diversos métodos con que se cuenta en la actualidad en el arsenal de la imagenología diagnóstica y terapéutica.
El primero de ellos es el que se efectúa en el Departamento de Medicina Nuclear, conocido como Gamagrafía.
Este procedimiento que corresponde a estudio de diagnóstico, puede ser útil en los casos en que no se documentó el sitio de sangrado por endoscopía o que arrojó resultados inconclusos, o que no pudo realizarse por cualquier razón, también es útil para guiar la realización de estudio de panangiografía abdominal o cuando ésta no debe de considerarse porque la intensidad de la hemorragia es menor que la requerida para que este estudio resulte de utilidad o porque existe sangrado intermitente.
Este estudio tiene alta sensibilidad para detectar hemorragias, permite una vigilancia continua del tubo gastrointestinal por varias horas, resultando posible detectar sangrado intermitente y proporcionar información pronostica que puede utilizarse para identificar pacientes de alto riesgo. Además, es un procedimiento bien tolerado, fácil de realizar y no requiere preparación especial del paciente.
Las técnicas más utilizadas para detectar el sitio de sangrado se basan en el uso de sulfuro coloidal marcado con tecnecio-99m y en los eritrocitos autólogos marcados in vivo con tecnecio-99m. Una variante es la aplicación de pertecnetato de tecnecio-99m en la búsqueda de divertículo de Meckel (localizado en el ileon terminal) con positividad en casos de que exista en ese sito lo que se conoce como mucosa ectópica gástrica hemorrágica, sobre todo en casos de sangrado en niños y adultos jóvenes, aunque se debe de recordar que solamente el 60% de los divertículos de Meckel muestran mucosa gástrica, con lo que un estudio negativo, no necesariamente excluye esta patología.
El estudio con eritrocitos autólogos marcados in vivo con tecnecio-99m es el más utilizado. Tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 95% para detectar sitio de sangrado activo arterial o venoso con velocidades tan bajas como es 0.04 mL/min en cualquier sitio del tubo digestivo. La capacidad de realizar imágenes en tiempos prolongados lo transforma como un procedimiento extremadamente útil para detectar sitios de sangrado intermitente. Pero, la resolución limitada de este procedimiento no permite precisar la localización anatómica certera del sitio de sangrado.
Su papel es mayor en la evaluación del sangrado de intestino delgado, debido a la limitada sensibilidad de la endoscopia en esta región, transformándose en un examen de evaluación rápida para identificar si el paciente requiere angiografía como estudio de extensión, o pasa directamente a cirugía.
El siguente procedimiento, que es tanto diagnostico como terapéutico es la arteriografía abdominal.
Es un procedimiento radiológico invasivo y cuyo propósito fundamental es detectar alteraciones en el sistema vascular, en cualquier región del cuerpo. Desde el decenio de 1970 se han publicado estudios acerca del cateterismo selectivo de arterias del tubo digestivo. Con la aparición de nuevas técnicas y procedimientos diagnósticos por imagen, este estudio ha quedado relegado a casos de hemorragia no detectable por estudios endoscópicos superiores y/o inferiores, por origen en sitios no accesibles a la endoscopia como yeyuno e íleon, que ya han sido aprecia- dos en estudios de medicina nuclear, en situaciones de urgencia por hemorragia que pone en riesgo la vida del paciente por importante inestabilidad hemodinámica, como estudio preoperatorio para mapeo vascular y como parte de procedimiento intervencionista para tratar de detener el sangrado en pacientes con alto riesgo quirúrgico, mediante embolizaciones.
Este estudio tiene una sensibilidad entre 63-90% y de 40-86% para sangrado de tubo digestivo alto y bajo, respectivamente, y una especificidad del 100% para ambos. El empleo de bióxido de carbono como material de contraste y las infusiones arteriales selectivas en territorio por estudiar con vasodilatadores, trombolíticos y/o anticoagulantes, pueden incrementar la sensibilidad de la arteriografía selectiva.
La extravasación del contraste hacia la luz intestinal es el signo patognomónico de sangradon activo gastrointestinal, pero también existen signos indirectos que incluyen la detección de pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, aumento en la densidad de la pared del asa, neovascularidad y extravasación del contraste hacia un espacio confinado. Las contraindicaciones son la presencia de aneurisma de aorta abdominal complicada por disección parcial o presencia de grandes trombos murales, oclusión total de la aorta abdominal (enfermedad de Leriche), presencia de injertos aortoiliacos o aortofemoral, presencia de prótesis de colocación percutánea y lesiones de arterias iliacas por placas de ateroma que condicionen oclusión o estenosis que impidan la introducción de guías y catéteres angiográficos. Hasta la actualidad, sigue utilizándose la técnica de punción percutánea descrita por el Dr. Sven-Ivar Seldinger en 1953, si bien con variantes dictadas por los avances en la calidad de los materiales empleados.
En la siguiente comunicación, continuare enunciando la utilidad de la angiografía abdominal en estos pacientes.
