En esta comunicación, les comentare del manejo actual de la hemorragia del tubo digestivo, que se lleva a cabo realizando embolización super-selectiva de las arterias lesionadas que están condicionando la hemorragia.
Es un procedimiento útil para controlar hemorragia, se requiere realizar el cateterismo superselectivo para evitar complicaciones por depósito de émbolos en lugar equivocado, por reflujo distal inadvertido de las partículas o por devascularización excesiva.
Con la embolización se produce un control más rápido de la hemorragia y se evitan los problemas que implica la permanencia prolongada del catéter intraarterial, así como los efectos colaterales cardiovasculares. Por supuesto, se requiere un grupo radiológico intervencionista capacitado para lograr éxito, tanto en el cateterismo superselectivo, como en la embolización.
La embolización del vaso sangrante es el resultado principal del tratamiento invasivo a través del catéter para controlar la hemorragia gastrointestinal, con un alto grado de éxito técnico, pues se ha descrito la suspensión del sangrado entre el 91 al 100% de los casos. El éxito clínico de desaparición del sangrado por 30 días después de embolizaciones, se ha descrito entre 68-82.5% para tubo digestivo alto y de 81-91% para tubo digestivo bajo.
Los agentes embolígenos utilizados pueden ser desde fragmentos de gelatina (Gelfoam), espirales metálicas en sus diferentes modalidades de tamaño, forma y recubrimientos hidrofílicos (Microcoil), microesferas de alcohol polivinílico, coágulos autólogos modificados e isobutil -2-cianoacrilato. La embolización con microesferas es preferida para tubo digestivo bajo, mientras que existen controversias con respecto a su empleo como agente óptimo en el tubo digestivo alto, siendo el resultado de la combinación de varios agentes embolígenos más efectivo si se compara con el empleo de uno solo.
Debe de mencionarse, que este procedimiento de radiología intervencionista, en la mayoría de los casos es de tipo pre-operatorio, ya que de inicio se necesita detener la hemorragia, que está condicionando desde una real inestabilidad hemodinámica en el paciente, hasta estado de choque por la perdida aguda, rápida y en gran cantidad de sangre, para que posteriormente, el cirujano pueda intervenir con mas tranquilidad al paciente estable, reduciendo los riesgos inherentes a una cirugía de urgencia.
Todo paciente que mi grupo y yo vemos, debe de seguir el siguiente protocolo, para lograr un resultado exitoso:
Se realizan panendoscopia y colonoscopia; los hallazgos pueden ser diversos como várices esofágicas, gastritis antropilórica, enfermedad diverticular, gastritis antral, diverticulos en colon, malformaciones vasculares, tumoraciones entre otros. Si persisten los datos de sangrado de tubo digestivo, y no se pudo definir la causas del mismo, se realizara angiotomografía abdominal.
Ésta se lleva a cabo con contraste iodado inyectado en vena del pliegue del brazo, calculado a 1.5 mL por kg de peso, administrado a un volumen de 4 a 5 mL por segundo y se obtienen cortes tomográficos directos a los 18 segundos de iniciada la inyección del medio de contraste con un corte de grosor de 3.75 mm y reconstrucción a 1.25 mm. Si se encuentran datos de sangrado de tubo digestivo bajo secundario a presencia de angiodisplasia o imágenes sugestivas de lesiones ocupativas con hemorrágia activa, se decide realizar angiografía diagnóstica.
El pacientes se traslada a la sala de hemodinamia donde se efectúa angiografía diagnóstica, posterior a punción percutánea con técnica de Seldinger de la arteria femoral común colocando introductor/ dilatador. Se utiliza catéter hidrofílico 5Fr y apoyo con guía hidrofílica hacia la arteria mesentérica superior y se inyecta medio de contraste de manera selectiva corroborándose el diagnóstico de lesión con hemorragia activa. Después, se realiza cateterización superselectiva con microcatéteres de las arterias yeyunales en la región enferma y una vez asegurada la región afectada se procede a la embolización con microesferas de 500 micras, mezcladas con azul de metileno y medio de contraste hidrosoluble relación uno a uno para lograr valorar la inyección en tiempo real.
Lo anterior tiene como finalidad que el cirujano, en el tiempo quirúrgico pueda identificar con facilidad el sitio a resecar. Para considerar una adecuada técnica de embolización se toma en cuenta el origen de las arterias; su trayecto y su calibre deben ser normales. Se debe tener en cuenta que el calibre de los vasos va disminuyendo de manera distal. Siempre hay que recordar las variantes anatómicas, sobre todo en los orígenes y las posibles anastomosis que se deben diferenciar de colaterales patológicas. La división de los vasos debe ser ordenada, sin interrupciones bruscas de los trayectos vasculares, no debe haber zonas avasculares ni zonas de neoformación. Los trayectos deben ser siempre nítidos. Las fases vasculares deben estar conservadas, sin zonas de retraso, tinción tisular persistente o flujo venoso acelerado focal que produzca duda de fístulas arteriovenosas o malformaciones vasculares. El retorno venoso debe ser simétrico, sin áreas de estancamiento o ausencia del medio de contraste inyectado.
En el siguiente comunicado, les comentaré lo relativo al empleo de la tomografía computada, en el diagnóstico del sitio y tipo de origen de hemorragia de tubo digestivo.
