De acuerdo a lo referido por el Dr.Hector Ferral, se puede mencionar que en estas dos últimas décadas el manejo y tratamiento de la hipertensión portal con la complicación menos deseada, que es la hemorrágica, se han presentado interesantes cambios.
En la actualidad, entre las opciones terapéuticas para el tratamiento de pacientes con hipertensión hemorrágica portal se incluye el tratamiento médico, la escleroterapia y ligadura endoscópica, la derivación quirúrgica, el trasplante de hígado y el shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS).
El TIPS es una derivación portosistémica no selectiva que se crea utilizando técnicas endovasculares percutáneas. El procedimiento debe realizarse de forma ideal en salas quirofanizadas de angiografía con capacidad de substracción digital. La mayoría de estos procedimientos se pueden realizar con sedación consciente, evitando así los riesgos de una anestesia general. En esencia, el procedimiento consiste en la creación de una comunicación transhepática entre una de las venas hepáticas y una rama de la vena porta mediante un sistema de aguja. El trayecto intrahepático se mantiene abierto con la utilización de una endoprotesis metálica.
El TIPS ha demostrado ser un método efectivo de descompresión del sistema portal hipertenso. Su extendida utilización en la pasada década ha tenido un gran impacto en el manejo de pacientes con sangrado varicoso ya que prácticamente ha eliminado la necesidad de una cirugía de urgencia.
La creación de una comunicación transhepática entre las venas hepáticas y el sistema venoso portal se describió por primera vez en 1969 en un modelo porcino dentro del trabajo experimental del Dr. Joseph Rosch. El primer intento clínico de creación de una comunicación portocava transhepática en humanos fue descrita por Colapinto en 1982. En la descripción original, Colapinto tuvo éxito al crear el trayecto entre la vena hepática y la vena porta. En esa época no existían las endoprotesis o stents metálicos, así que con el fin de mantener permeable el trayecto transhepático, Colapinto colocó un balón de angioplastia en el trayecto y lo mantuvo inflado en esta posición durante 12 horas. Inmediatamente después del desinflado del balón, el trayecto transhepático se mantuvo abierto, sin embargo 36 horas después el paciente murió por sepsis y fallo hepático. Los subsecuentes intentos con esta técnica fueron desalentadores principalmente debido a la incapacidad para mantener la permeabilidad del trayecto transhepático. Las endoprotesis o stents metálicos fueron utilizados por primera vez para mantener abierto el trayecto transhepático por Palmaz en 1985 en un modelo canino. Se profundizó en la investigación básica en modelos caninos entre 1985 y 1987 utilizando tanto stents balón-expandibles como autoexpandibles.
Con la información obtenida a través de estas investigaciones se fundamentaron las bases para la primera aplicación clínica del procedimiento de TIPS . El primer TIPS realizado en humanos utilizando stents metálicos se realizó en 1988 en Heidelberg, Alemania. Se ha adquirido extensa experiencia en el procedimiento del TIPS desde su introducción en la práctica clínica en 1988, y ahora se considera una opción terapéutica válida en el manejo de pacientes con hipertensión portal hemorrágica.
La causa subyacente de la hipertensión portal del paciente debe identificarse antes de realizar un TIPS. La hipertensión portal se clasifica según el lugar anatómico de la alteración en tres categorías muy amplias: pre hepática, intra hepática y post-hepática. En condiciones de hipertensión portal pre hepática, el problema subyacente se encuentra en el sistema esplenoportal o meso portal, o en la vena porta. Ejemplos clásicos de hipertensión portal son la trombosis de vena porta, la trombosis de la vena esplénica y las fístulas arteriovenosas esplénicas. La hipertensión portal intrahepática es una categoría muy amplia que se puede subdividir en subtipo presinusoidal, sinusoidal y post sinusoidal. La cirrosis alcohólica, la cirrosis biliar primaria y la hepatitis activa crónica son condiciones clínicas en las que el problema subyacente se encuentra a nivel sinusoidal con una mezcla de componentes pre y post sinusoidales. Otras condiciones como la trombosis de vena hepática y enfermedades de oclusión venosa se clasifican como subtipo postsinusoidal de la hipertensión portal intrahepática. Por último, la hipertensión portal secundaria a redes de vena cava inferior, pericarditis constrictiva, insuficiencia tricúspide e insuficiencia cardíaca derecha se clasifican como posthepática. La descompresión del sistema portal a través de la creación de una derivación portosistémica será beneficiosa en la mayoría de los pacientes con hipertensión portal intrahepática. Por otro lado, el sangrado varicoso relacionado con otras causas como la trombosis de vena esplénica o la presencia de una fístula arterio-portal, representarían condiciones clínicas en las que el TIPS no sería de ayuda. La razón más importante que nos debe llevar a determinar la etiología de la hipertensión portal antes de realizar un procedimiento de TIPS es el poder diferenciar a aquellos pacientes que se beneficiarán de la técnica de aquéllos que no obtendrán ningún beneficio tras el procedimiento.
En la siguiente comunicación, continuaré con la descripción de este procedimiento, así como escalas de evaluación del paciente, para considerarlo como candidato.
