Las escalas de evaluación del paciente, para considerarlo como candidato, como ya son conocidas por todos los médicos que nos dedicamos al manejo de la hipertensión portal y que también están referidas en la publicación del Dr.Hector Ferral, son las siguientes:
La Escala de Child-Pugh
La escala de Child-Pugh modificada es un sistema simple que se utiliza para clasificar a los pacientes de acuerdo con la gravedad de su enfermedad hepática. Este sistema se ha aplicado como un pronóstico del resultado quirúrgico. Los pacientes que tienen una puntuación entre 5 y 6 se consideran como buenos candidatos para cirugía, con bajo riesgo quirúrgico (clase A), una puntuación entre 7 y 9 clasifica al paciente como de riesgo quirúrgico moderado (clase B) y los pacientes con puntuación de 10 o más tienen un alto riesgo quirúrgico (clase C). La aplicación de la escala de Child-Pugh modificada también nos ofrece una buena descripción de la gravedad de la enfermedad hepática del paciente, y se puede utilizar como pronóstico del resultado tras el procedimiento de TIPS .
Las variables de laboratorio y desde el punto de vista clínico, para poder lograr la calificación, se indican en el cuadro que viene a continuación:
La Escala del Modelo de Enfermedad Hepática Terminal (MELD)
Malinchoc y colaboradores desarrollaron un modelo especialmente diseñado a predecir la mortalidad en pacientes sometidos a procedimientos de TIPS electivos. Se desarrolló basándolo en un grupo de 231 pacientes con cirrosis consecutivos que se sometieron a un procedimiento de TIPS electivo. Se identificaron cuatro variables como predictoras de supervivencia utilizando: creatinina sérica, bilirrubina sérica, INR y causa de la cirrosis. Estos investigadores desarrollaron una fórmula para calcular una escala de riesgo usando estas tres variables pronósticas; en el estudio se encontró que los pacientes con un puntuación de riesgo mayor a 1.8 tenían una supervivencia media de 2.8 meses y los pacientes con una puntuación de riesgo menor a 1.8 tenían una supervivencia media de 1.3 años. De esta manera, se identificó un riesgo mayor de 1.8 como mal factor pronóstico. El modelo original desarrollado por Malinchoc fue levemente modificado: unos pequeños cambios en la fórmula que incluyeron eliminar la causa de cirrosis como factor adverso y la multiplicación por 10 de la fórmula para hacer más fácil su aplicación. El nuevo mo- delo se denominó Modelo de Enfermedad Hepática Terminal más conocido como la escala MELD (Model of End Stage Liver Disease) y la fórmula que se aplica actualmente es:
MELD= 9.6 x log e (Crea) + 3.8 x log e (Bilirrubina) + 11.2 x log e (INR) + 6.4
La escala de MELD se puede calcular fácilmente utilizando una página web. Hay múltiples sitios que ofrecen ese servicio al usuario y permiten un cálculo rápido de la puntuación en la escala MELD. Algunas de la páginas disponibles serían:
www.thedrugmonitor.com/meld.html, www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel6.html y http://medcal3000.com/UNOSMeld.htm.
La escala de MELD se ha validado por otros autores tanto en pacientes sometidos a TIPS como en pacientes hepáticos terminales que esperan un trasplante de hígado y se ha encontrado útil para predecir el resultado en pacientes sometidos a procedimientos de TIPS electivos. La aplicación de la escala de MELD es útil en el sentido en el que ofrece al cirujano una idea aproximada del resultado esperado en un paciente que se somete a un TIPS electivo.
La Escala Apache II
El Sistema de Calificación para la Evaluación de la Salud Crónica y la Fisiología Aguda, APACHE II (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation) es un sistema de puntuación utilizado para predecir el riesgo de muerte en pacientes con enfermedad aguda admitidos en una unidad de cuidados intensivos. La escala APACHE II tiene tres componentes: una tasa de fisiología aguda, puntos por edad y puntos por salud crónica. La tasa de fisiología aguda se calcula utilizando el peor valor obtenido de cada una de las siguientes 12 variables fisiológicas: temperatura rectal, presión arterial media, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión parcial de oxígeno, pH arterial, sodio sérico, potasio, creatinina, hematocrito, recuento de glóbulos blancos y puntuación Glasgow de coma. Los puntos de edad se asignan según la edad cronológica del paciente y los puntos de salud crónica se asignan de acuerdo con la enfermedad subyacente del paciente. A la mayoría de los pacientes sometidos a un procedimiento de TIPS se les asignan 5 puntos de enfermedad crónica en base a la hipertensión portal y al fallo hepático documentados.
La aplicación de la escala APACHE II en pacientes que se van a someter a un TIPS fue descrita en 1995 por Rubin y colaboradores. Estos autores demostraron que los pacientes con una puntuación en la APACHE II por encima de 18 tenían un pronóstico muy pobre. La tasa de mortalidad a los 30 días después de un TIPS en un paciente cirrótico de clase C en la escala de Child-Pugh y con una puntuación en la escala APACHE II por encima de 18 alcanzaba el 92% en esta serie.
La puntuación APACHE II puede ser fácilmente calculada en pacientes con enfermedad aguda o agudización de enfermedad crónica. Los radiólogos intervencionistas que realicen TIPS deberían estar familiarizados con este sistema de puntuación. Su aplicación proporciona una aproximación muy realista de la situación clínica aguda del paciente y puede ser utilizado como pronóstico del resultado. Esta información es de gran utilidad cuando se discuten las opciones terapéuticas y resultados esperados con facultativos de referencia y familiares. Además de esto, se fomenta la aplicación de la escala APACHE II para promover la estandarización de los datos descritos.
