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La Radiología Intervencionista en procesos obstructivos

Dentro del cuerpo humano, tenemos múltiples estructuras tubulares que tiene la principal función de transportar sustancias que son vitales para el buen funcionamiento de nosotros. Como ejemplos se pueden mencionar a las arterias y a las venas, que conducen a la sangre, la tráquea y los bronquios que conducen el aire que nos permite tener buena oxigenación en todas las células del cuerpo, a todo el tubo digestivo, donde se lleva a cabo la digestión y la absorción de los alimentos, así como la excreción de sustancias no útiles. En todas ellas, el Radiólogo Intervencionista puede realizar procedimientos que liberen el transito que llega a perderse por disminución de calibre o por franca obstrucción.

En esta comunicación y la siguiente, voy a comentar el trabajo que realizamos en dos vías que también llegan a tener este tipo de problemas, que si se obstruyen se generan problemas reales de salud. Estas son las vías biliares y las vías urinarias. Antes de iniciar los comentarios, se debe de recordar que, en éstas, el origen de la disminución del calibre (estenosis) o de la obstrucción completa, pueden ser de localización interno o externo a ellas, pueden ser causadas por patologías de estirpe celular benigna o maligna, y en casos, ser causadas de manera involuntaria por algún procedimiento médico previo.

¿Cuándo el Radiólogo Intervencionista va a realizar algún procedimiento en las vías biliares de algún paciente? Se van a realizar en aquellos pacientes que tienen el diagnóstico de ictericia obstructiva. Esto significa, que, por algún tipo de patología, la bilis que se produce en el hígado no llega al intestino delgado. Puede ser de origen benigno, como sucede en los casos de litiasis en la vía biliar, en casos de disminución de calibre de origen post-quirúrgico, sobretodo cuando ha existido una unión entre la vía biliar y la vía digestiva; pero también en casos de lesiones malignas de la vía biliar que se conoce como colangiocarcinoma, tumor en la desembocadura de la vía biliar en el duodeno conocido como ampuloma o cáncer de ámpula de Vater, o por la presencia de cáncer en la cabeza del páncreas, que comprime e invade la vía biliar.

En muchas ocasiones, y de manera inicial, el Médico Endoscopista intenta de manera retrograda canular la desembocadura de la vía biliar en el duodeno, en un procedimiento llamado Colangio-Pancreotografía Retrograda Endoscópica (CPRE), con el propósito de liberar la vía biliar con la colocación de una endoprotesis biliar. Cuando no es posible realizarlo por este procedimiento, por que esta muy reducido el calibre, es muy alto en relación con la vía biliar y no se alcanza, o porque existe ya una cirugía derivativa en tubo digestivo, es cuando el Radiólogo Intervencionista procede a realizar alguno de los siguientes procedimientos:

1.- Derivación biliar percutánea externa. Este procedimiento se realiza bajo visión de fluoroscopía, puncionando con una aguja fina la vía biliar mediante un abordaje percutáneo trans-hepática. Como en estos casos, la vía biliar esta dilatada por algún tipo de obstrucción, no es tan difícil puncionarla, canularla y a través de la aguja, se avanza una guía metálica con punta flexible. Se retira la aguja y apoyados por la guía ya introducida, se avanza un dilatador plástico hasta llegar a la porción mas distal de la vía biliar. Cuando se logra esto, la primer guía se cambia por otra de mas soporte y longitud y se introduce el catéter de derivación biliar, que la punta de éste multiperforada, para drenar hacia el exterior la bilis. Este procedimiento se realizará cuando la obstrucción de la vía biliar es completa y no se podrá avanzar hasta el duodeno.

2.- Derivación biliar externa-interna. Es similar al anterior, con la variante que se puede avanzar el catéter de drenaje hasta el duodeno, ya que se puede vencer el sitio de disminución de calibre de la vía biliar, al no ser completa la obstrucción. Este procedimiento tiene una ventaja sobre el anterior, ya que la bilis pasara a través del catéter hacia el intestino, y no será necesario que el paciente deba tener una bolsa recolectora de bilis, como sucede en la derivación externa.

3.- Derivación interna con la colocación de endoprotesis metálica por vía percutánea. El procedimiento es similar en su realización con los anteriores; la diferencia estriba en que se coloca una endoprotesis dentro de la vía biliar, que va a ampliar el calibre de la zona afectada de la vía biliar. Esta endoprotesis se encuentra colocada dentro de un catéter similar al empleado para las derivaciones, pero que tiene un mecanismo para colocarlo en el sitio indicado, por retracción de la camisa del catéter que contiene a la endoprotesis y se puede sobre-impactar en la paredes de la vía biliar. Este procedimiento se finaliza, dejando un catéter de derivación biliar externa-interna, cerrado y pegado al cuerpo del paciente por dos días, y posteriormente se retira por retracción gentil del mismo. La ventaja de este procedimiento, es que al final, el paciente no tiene ningún catéter en su cuerpo, con una derivación biliar solamente interna

La indicación de cada uno de estos, estará justificado solamente por el cuadro clínico del paciente, sin importar edad, tiempo de evolución y tampoco etiología de la obstrucción biliar. Lo importante en cada uno de ellos, es lograr la derivación de la bilis y que disminuya o desaparezca la ictericia, evitando una serie de complicaciones como son el prurito intenso, tanto que el paciente puede lesionarse la piel, alteraciones en el estado de conciencia e infección grave.

En el siguiente post les comentare la utilidad de los procedimientos intervencionistas en vía urinarias.

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La Radiología Intervencionista en lesiones oncológicas

Los radiólogos intervencionistas proveen múltiples servicios para manejar síntomas en pacientes oncológicos paliativos, tal y como lo describe el Dr. Michael Christopher Soulen del Abramson Cancer Center de la Ciudad Filadelfia, USA  desde el año 2013. Y estos casos, son compartidos y tratados en conjunto con medicos anestesiólogos, que tienen la alta especialidad para médico especialista en el tratamiento del dolor (Algologos).

Los pacientes con enfermedades malignas en pelvis o en territorios profundos del abdomen, muchas veces presentan dolor por el involucro de nervios viscerales.  De tal manera, que sitios anatómicos donde confluyen raíces nerviosas, como son el plexo celíaco, el plexo hipogástrico y el ganglio caudal pueden ser sometidos a neurolisis por tomografía o fluoroscopía brindando alivio del dolor durable.

La presencia de ascitis (líquido libre en la cavidad abdominal) o derrame pleural (líquido colectado en la cavidad pleural) originados por tumores malígnos, se asocian a pérdida de líquidos, electrolitos y proteínas que disminuyen de forma rápida y progresiva la calidad de vida. La colocación de catéteres de drenaje tunelizados y derivaciones, evita múltiples hospitalizaciones y mitigan los efectos de la pérdida de líquidos, proteínas y electrolitos.

Una de las causas más frecuentes de muerte en pacientes con cáncer es la infección por oclusión tumoral de diversos sistemas. Los drenajes percutáneos y colocación de endoprotesis de manera percutanea mejoran los síntomas en tumores malignos en vías biliares, en vias digestivas y urinarias.

Los accesos venosos crónicos a través de catéteres tunelizados y puertos implantables, al igual que accesos hacia tubo digestivo conocidos como  gastrostomía y gastroyeyunostomía percutánea, pueden ser realizados de forma segura y eficiente en salas de imágen con fluoroscopía digital.

La evolución continúa de la Radiología Intervencionista

Actualmente, existen múltiples tecnologías que se encuentran bajo investigación y que prometen revolucionar las terapias guiadas por imagen.

Las microesferas embolizantes que pueden ser precargadas con quimioterapia, liberan estos medicamentos directamente en la lesión tumoral. Esta nueva tecnología ha mejorado la farmacocinética al compararla con la utilización de medios oleosos. Con esta técnica se obtiene una mejor retención de los medicamentos en el hígado. Pero, la pregunta referente a si esta tecnología mejora los resultados en pacientes con tumores malignos de origen en hígado, sigue sin ser contestada.

Su aplicación más prometedora es la administración de nuevos quimioterapéuticos en pacientes con enfermedad metastásica. Un estudio aleatorizado ha demostrado que el uso de estas microesferas precargadas con irinotecan, que es quimioterapia especifica, mejoran la progresión libre de enfermedad y la sobrevida total en pacientes con metástasis de cáncer de colon en segunda línea de tratamiento, esto al comparar con un grupo de quimioterapia sola, tal y como fue reportado desde el año 2012 en la revista Anticancer Res.

Las microesferas con itrio 90 son capaces de administrar dosis altas de radiación, a través de la vasculatura del tumor. Aunque la radioembolización es más compleja en su planeación y administración, esta técnica ha demostrado ser menos tóxica que la quimioembolización. La radioembolización puede ser realizada de forma ambulatoria y tiene resultados similares en pacientes con hepatocarcinoma y cáncer de colon metastásico, reportado en las revistas Gastroenterology de 2010 y Cancer de 2009.

Nuevas tecnologías para la ablación incluyen la crioablación con argón-helio, la utilización de microondas y la electroporación irreversible. Cada una de estas tecnologías compite por mejorar los resultados de la radiofrecuencia, al crear mayores volúmenes de necrosis tisular y consumiendo menos tiempo.

A pesar de todo esto, el avance más reciente y valioso en Radiología intervencionista no es técnico sino clínico. Los radiólogos intervencionistas en todo el mundo han tomado su lugar en las sesiones multidisciplinarias, integrando estos procedimientos, mínimamente invasivos y guiados por imagen, al plan de tratamiento de los pacientes con tumores sólidos. Al aprender el lenguaje de la Oncología, los radiólogos intervencionistas proveen cuidados oncológicos a través de sus prácticas profesionales en clínicas y hospitales. Junto con la oncología médica, la oncología quirúrgica, la radio-oncología, la Radiología intervencionista, se ha convertido en el cuarto pilar del tratamiento del cáncer.

En la próxima comunicación, seguiré comentando la utilidad de los procedimientos de la Radiología Intervencionista, ya en otros campos de la medicina, en diversos tipos de eventos patológicos, no necesariamente tumorales.

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La radiología intervencionista en lesiones oncológicas

Mientras la quimioembolización intraarterial crecía alrededor del mundo, un abordaje completamente diferente para el tratamiento de tumores pequeños empezó a evolucionar en los años 90. Bajo guía ultrasonográfica o por tomografía, pequeñas agujas eran colocadas en tumores hepáticos, a través de éstas se inyectaban esclerosantes químicos como etanol o ácido acético al 50%.

Esta técnica probó ser efectiva y poco costosa para el tratamiento de hepatocarcinoma en hígados cirróticos. Al presentar un riesgo similar a una biopsia, este procedimiento podía ser realizado como paciente externo a una fracción del costo de la embolización. Por la necesidad de contacto del agente esclerosante con la lesión, esta técnica requería de múltiples inyecciones para lograr una respuesta completa.

La inyección percutánea no funcionaba bien en metástasis, donde la resistencia a la difusión del líquido en el tumor sólido era mayor que en hígado adyacente, caso concreto de hígados sanos. La inyección percutánea de etanol ha demostrado ser una técnica efectiva en este tipo de tumores menores de 2 cm de diámetro. Esta técnica se ha utilizado en tumores de hasta 5 cm con menor éxito.

Entre los años 1990 y 2000, la tecnología ablativa avanzó con la introducción de la ablación con radiofrecuencia, para después utilizar ablaciones por calor con micro-ondas o con frio llamado crioablación. Las primeras agujas, modificadas de un electrocauterio administran corriente eléctrica alterna al tejido, generando temperaturas de 60-110°C causando muerte térmica inmediata. Demostró ser más eficiente que la inyección percutánea de agentes esclerosantes. Una sola sesión de ablación suplantó la necesidad de múltiples inyecciones. Además, podía ser utilizada tanto en tumores primarios como en tumores metastásicos sin importar el tipo de irrigación sanguínea, variable determinante para la realización de embolizaciones arteriales.

A pesar de ser mucho más costosa  por a necesidad de agujas especializadas y la necesidad de un generador, sustituyó a la inyección percutánea para ablación química en los sistemas de salud occidentales. El tamaño del tumor probó ser la variable limitante del éxito terapéutico. La ablación completa de tumores de 3 cm de diámetro se logra en el 80% de los casos, pero el éxito es mucho menor en tumores con diámetro mayor a los 3 cm.

Los resultados a 5 y 10 años muestran resultados comparables entre los diferentes tipos de ablación, sobretodo por congelación y/o por micro-ondas y la cirugía. Esto con menos morbilidad, costo e impactos negativos en la calidad de vida.

Puede ser combinada con quimio-embolización para tumores de tamaño mediano de hasta 5 cm o incluso mayores con resultados excelentes de control local.

Las técnicas originalmente utilizadas para el hígado, pronto fueron aplicadas en otros órganos. Los diferentes tipos de ablaciones demostraron resultados alentadores en masas renales pequeñas, obviando la necesidad de cirugía en tumores iniciales. Esto es particularmente valioso en pacientes ancianos y debilitados con riesgo quirúrgico elevado, población en que estos tumores son más prevalentes. Datos de 5 y 10 años disponibles, demuestran que la ablación provee desenlaces a largo plazo iguales a la resección para cáncer renal inicial y actualmente, la ablación se encuentra dentro de las guías de tratamiento dentro de la USA Kidney Cancer Version.

El cáncer de células renales de mayor tamaño puede ser embolizado particulas o microesferas, como una terapia neoadyuvante para ayudar en el procedimiento quirúrgico o de forma paliativa con tumores primarios irresecables.

La ablación percutánea ha probado ser de gran utilidad para tumores pulmonares pequeños, tanto primarios como metastásicos. Al igual que en el carcinoma de células renales, los pacientes con cáncer de pulmón inicial y de dimensiones pequeñas con riesgo quirúrgico elevado se pueden beneficiar de estas técnicas. La ablación en pacientes con cáncer de pulmón puede ser realizada como paciente externo, sin embargo hasta 50% presentan neumotórax, y 25% requieren la utilización de tubo pleural.

La otra aplicación de la ablación es la paliación del dolor en metástasis óseas. La radioterapia es la primera línea de tratamiento para metástasis óseas sintomáticas, sin embargo falla en resolver completamente los síntomas, llega a tomar semanas para alcanzar sus efectos máximos y un buen número de pacientes presentan nuevos síntomas en pocos meses. Cuando una sola metástasis puede ser identificada como causante del dolor, la ablación percutánea provee alivio rápido y durable del dolor, muchas veces por el resto de la vida del pacientecomo esta reportado en la revista Cancer, desde el año 2010.

En la próxima comunicación, seguiré comentando la utilidad de los procedimientos de la Radiologia Intervencionista en este campo de la medicina, en los  pacientes con algún tipo de tumor en su cuerpo.

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La radiología intervencionista en lesiones oncológicas

Actualmente la radiología intervencionista tiene un papel proponderante en los casos de pacientes con lesiones tumorales, benignas o malignas, por su estirpe celular. Obviamente es de mayor interés e importancia en los casos de cualquier tipo de tumor de origen maligno (cancerosos), debido a que provee de procedimientos de alta especialidad fundamentales para el diagnóstico y tratamiento para los pacientes con cáncer. La expansión de esta disciplina se ha llevado a cabo durante los últimos 50 años. 

Los procedimientos de radiología intervencionista mínimamente invasivos en cáncer se remontan a su nacimiento en los años 60. En dicha década se realizaron las primeras embolizaciones arteriales de tumores renales y hepáticos cuyo objetivo era paliar síntomas asociados a hormonas, detener hemorragias, disminuir el dolor así como reducir tiempos de cirugía, perdida sanguínea y la manipulación confiable del tumor, sin temor a provocar metástasis.

También en los años 60 se realizaron los primeros estudios de infusión de quimioterapia intraarterial como opción de tratamiento para enfermedades metastásicas en el hígado.

La utilización de medicamentos con altos niveles de concentración y con volumen reducido por inyección directa en los tumores de localización hepática fue el primer paso, ya que generaban concentraciones de 15 a 20 veces mayores que la administración endovenosa, disminuyendo a la vez la exposición sistémica, tal y como le menciona el Dr. Michel Christopher Soulen, del Abramson Cancer Center de la Universidad de Pensilvania.

Las tasas de respuestas era hasta del 60%, mucho mayores que las alcanzadas por la quimioterapia sistémica de aquellos años. Durante el tercer cuarto de siglo, la quimioterapia intraarterial a través de catéteres implantados de forma quirúrgica o percutánea se volvió el estándar de tratamiento para las metástasis hepáticas, sin embargo los resultados de múltiples estudios aleatorizados nunca demostraron beneficios en la sobrevida. Otros de los factores que limitaron la obtención de buenos resultados era la toxicidad no blanco, ya que la infusión de la quimioterapia intraarterial no era exclusiva a la arteria hepática y se presentaban efectos adversos en la vía biliar y en intestino.

Fue en Japón, al inicio de los años 80, en que la infusión de quimioterapia intraarterial y la embolización se combinaron en una nueva técnica llamada quimioembolización (Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1985). Esta técnica fue empleada para el tratamiento del cáncer primario de hígado no resecable. En esta técnica, agentes quimioterapéuticos  se disolvían en pequeñas cantidades de medio de contraste convencional y se emulsificaban con lipiodol, un medio de contraste oleoso que es absorbido y retenido de forma selectiva por el carcinoma hepatocelular, que es el nombre médico del tumor maligno primario del hígado. Una vez que el tumor ha sido saturado con lipiodol, la embolización se completaba con gelatina de esponja para prevenir el lavado de la emulsificación de quimioterapia y lipiodol, además de maximizar la isquemia tumoral. Esta técnica ofrecía varias ventajas. La embolización causaba muerte celular por falta de sangre y por ende de oxigeno, mientras incrementaba la retención del medicamento en el hígado de 20 a 200 veces, disminuyendo la exposición sistémica. La quimioembolización pronto se diseminó en todo el mundo, como una forma de tratamiento para el cáncer primario y las metástasis hepáticas.

Al igual que con la infusión intraarterial de quimioterapia, tomó casi 2 décadas antes de la aparición de estudios aleatorizados, pero esta vez estudios del Orientre y de Europa fueron positivos y establecieron la quimioembolización dentro de las guías de tratamiento en todo el mundo.

Además de ser una opción en el tratamiento del hepetoicarcinoma, la quimioembolización es frecuentemente utilizada en pacientes con colangiocarcinoma intrahepático, metástasis de tumores neuroendocrinos y metástasis hepáticas de cáncer de colon. Existen reportes en pacientes con melanoma metastásico, cáncer de mama, sarcomas y otros tumores que presentan enfermedad hepática dominante.

En mi próximo post seguiré comentando sobre los inicios de la radiologia intervencionista en este campo de la medicina actual y cómo han sido los cambios cada vez mas importantes en el tratamiento integral de los pacientes con algún tipo de tumor en su cuerpo.

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La radiología intervencionista en lesiones traumáticas

En esta comunicación, terminare con el manejo por radiología intervencionista de lesiones de aorta descendente en trauma severo, sin que exista sección completa de la misma, ya que esto es causa de muerte en menos de 2 minutos

Según varios reportes, entre ellos el del Dr. Renato Martens de la Universidad Católica de Santiago de Chile, la lesión de la arteria aórtica descendente en tórax es el resultado de lesiones de alta energía y esta asociada a elevada mortalidad, falleciendo los pacientes en el sitio del accidente o dentro de las primeras horas, siendo casi el 80% de los pacientes totales. De los pacientes que logran llegar a un hospital especializado en trauma, el 30% puede llegar a fallecer en las siguientes 6 horas: Son en estos donde se debe de actuar rápidamente y así reducir la mortalidad.

Su tratamiento tradicional involucra intervenciones quirúrgicas de alta complejidad, que se asocian a una elevada morbi-mortalidad, que puede ir en un rango de 40 a 70%. No se puede dejar de lado la presencia de lesiones en otros órganos del tórax o del abdomen, que llegan a complicar aún más la situación clínica del paciente.

En las últimas décadas, el desarrollo de técnicas endovasculares mínimamente invasiva para el tratamiento de enfermedades crónicas de la aorta, abrieron la opción de acciones menos invasivas en el manejo de las lesiones traumáticas agudas en pacientes que logran llegar a los hospitales, reduciendo el 30% de fallecimientos en las siguientes 6 horas. El empleo de estas técnicas en las lesiones de aorta descendente lo han permitido resolver en forma creciente, con resultados alentadores.

Al evitar el manejo quirúrgico tradicional, se evitan grandes hemorragias trans-operatorias, infartos cardiacos, insuficiencia ventilatoria, insuficiencia renal aguda y en casos, lesiones de medula espinal con la resultante paraplejia.

Para poder resolver este tipo de lesiones, donde no existe sección completa, al paciente se le debe de realizar tomografía computada helicoidal multicorte en fase arterial, con reconstrucciones cada 1.5 mm como máximo, y así obtener reconstrucciones axiales, coronales y sagitales, con lo que se puede estudiar estructuras vecinas y descartar compromiso de arterias viscerales.

Deberá de existir la factibilidad de acceso a través de las arterias femorales para poder introducir dispositivos de alto diámetro, donde esta incluida la endoprotesis vascular, que va cubierta de material similar al empleado a las prótesis vasculares que se utilizan en la cirugía d este tipo, y que se utilizara para sellar u ocluir la lesión de la pared de la aorta; así mismo, debe de existir una distancia mínima de 15 milímetros distal al origen de la arteria carótida común izquierda en el arco aórtico, considerando que se llegara ocluir el origen de la arteria subclavia izquierda al momento de fijar la endoprotesis; debe de existir un segmento de aorta no comprometida distal a la lesión para la fijación de la endoprotesis de 15 milímetros.

Después de realizar el procedimiento, debe de existir ya la posibilidad de efectuar el protocolo de tratamiento estricto, individualizando cada caso.

En todos los casos, se debe de realizar tomografía computada 2 días posteriores al procedimiento, con medio de contraste, para evaluar el sellado total de la fuga, ya que, si se descubre algún tipo de endofugas, que pueden ser de tres tipos, se puede resolver volviendo a introducir otra endoprotesis o impactar en la pared de la aorta la endoprotesis colocada.  Antes de dar de alta al paciente, se repite otra tomografía computada y posteriormente se programan de control a los 6 y 12 meses.

En los casos de lesión de aorta abdominal, por trauma cerrado, se puede mencionar que es una entidad rara, la mayoría por accidentes automovilísticos en relación con el uso no adecuado del cinturón de seguridad,  que condicionan desgarros parciales de la intima, que es la capa mas interna de la aorta, con o sin trombosis, formación de pseudoaneurisma, oclusiones totales y embolizaciones distales. De todas las lesiones de aorta, solo entre el 4 y 8%, se presentan por debajo del diafragma, siendo a nivel de la arteria mesentérica inferior, a nivel de las arterias renales y entre la mesentérica inferior y la bifurcación, los sitios mas frecuentes, según reporte del Dr. Frizza del Hospital Privado del Sur de Buenos Aires.

A partir de las siguientes comunicaciones, empezare a comentarles sobre la utilidad de la radiografía intervencionista en lesiones tumorales benignas y malignas.

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La radiología intervencionista en lesiones traumáticas

En esta comunicación, continuaré con el abordaje en el diagnostico de lesiones vasculares graves originadas por trauma severo en extremidades superiores e inferiores, así como en cuello y quienes son candidatos a procedimientos de radiología intervencionista para su reparación.

La arteria periférica más frecuentemente comprometida en trauma es la arteria femoral superficial, que se encuentra en la cara interna de ambos muslos. Cuando además, existe una lesión ósea que requiere tratamiento quirurgico y fijaciones con material de osteosíntesis agregado a una lesión vascular, esta sera fácilmente tratable por vía endovascular, con lo cual se realiza una eficiente transición desde la terapia vascular a terapia traumatológica. En estos casos se colocan endoprotesis, recubiertas por material utilizado en los injertos quirugicos, resolviendo así la fuga de sangre, sin tener que intervenir de manera abierta y solucionar el problema del femur.

El compromiso de la arteria ilíaca, en la pelvis, ha reportado una mortalidad hasta del 40% de los casos, por lo que la terapia endovascular es de primer elección, basado en el difícil acceso quirúrgico que representa solucionar este tipo de lersioner. Con esto se evita exposición quirúrgica de hematomas retroperitoneales que pueden ser propensos a hemorragia incontrolable y a lesiones iatrogénicas de uréter y venas ilíacas. Este es una de las lesiones que con la radiología intervencionista, se pueden solucionar rapidamente, reduciendo significativamente las complicaciones y los fallecimientos.

La arteria poplítea, que es la que se localiza en la región posterior de la rodilla, en un hueco anatomico con el mismo nombre, es igualmente de difícil acceso ya que requiere de una extensa disección, por la cara interna y posterior de la extremidad  con un riesgo presente de lesión de venas, nervios, asi como la desinserción de músculo y tendones. El desarrollo de nuevos dispositivos endovasculares como stent cubiertos ya mencionados, con bajo riesgo de fractura y trombosis ha abierto la oportunidad del tratamiento endovascular en este territorio.

Las lesiones arteriales en la pierna, por debajo de la rodilla, con falta de irrigación arterial distal se reparan generalmente por vía quirúrgica, mediante la realización de bypass a una de las arterias tibiales. En caso de hemorragia es preferible el acceso directo quirúrgico pudiendo ligarse la arteria, siempre que el paciente tenga permeable hasta el pie una de las arterias tibiales. En este territorio vascular, la utilidad real de los procedimientos de radiolgía intervencionista en trauma severo, se encuentra limitada, a diferencia de otras enfermedades n o traumaticas.

La intervención quirúrgica de los vasos axilares y subclavios es desafiante y temida por las potenciales lesiones iatrogénicas de estructuras neurovasculares, perdidas sanguíneas y tiempo operatorio prolongado. El acceso a estas lesiones por radiología intervencionisdta, por vía endovascular puede disminuir la morbilidad asociada a la exposición quirúrgica. El acceso se puede realizar ya sea a través del acceso femoral, como también a través de un acceso retrogrado por vía humeral. El manejo endovascular  por radiología intervencionista ha mostrado una reducción significante en tiempo quirúrgico y perdida sanguínea al compararlos con lesiones similares tratadas en forma clásica.

También existe la posibilidad de manejo hibrido de las lesiones de las arterias axilar y/o subclavias, en la cuales las los procedimeintos percutaneos endovasculares sirve como apoyo, ocluyendo con balón el vaso lesionado como control proximal mientras se realiza la exposición quirúrgica y la reparación de la lesión.

Las lesiones en las arterias del brazo y porción proximal del antebrazo, se pueden llegar a tratar tambien con el empleo de endoprotesis cubiertas, pero se debe de individualizar cada caso, ya que son arterias de calibre reducido, existiendo la posibilidad de condicionar complicaciones no deseadas como son las trombosis o la oclusión total de la región manejada. De tal manera, que siempre se debe de valorar en forma conjunta con el cirujano de trauma y vascular para elegir el mejor procedimiento para la reparación de la o las lesiones vasculares existentes, sin llegar a causar lesiones que no existian.

Lesiones de la arteria carótida y/o vertebral tienen alto riesgo de morbimortalidad neurológica. El trauma cerrado de estas arterias presenta un 20% a 40% de mortalidad y 40% a 80% de accidente vascular si no se trata con anticoagulación. Las lesiones penetrantes tienen una mortalidad del 31% y riesgo de accidente vascular del 23%. Dado estas dramáticas estadísticas se requiere de una estrategia de manejo más agresivo si se compara con lesiones de otros territorios. La mayoría de los traumas cerrados se maneja con anticoagulación siempre que no haya contraindicación para aquello.

Respecto de las heridas penetrantes de cuello, se divide en 3 zonas horizontales. La zona 1 se extiende desde el borde superior del esternón hasta la laringe. En esta zona nos encontramos con estructuras vasculares importantes como los vasos subclavios y braquiocefálicos. El acceso quirúrgico y control de ellos es muy difícil, por esta razón, estas lesiones idealmente debieran ser evaluadas con tomografía computada para planificar su tratamiento, el cual debiera ser siempre por radiologia intervcencionista endovascular. La zona 2 se extiende desde la laringe hasta el ángulo de la mandíbula. Los vasos de esta zona son relativamente fáciles de acceder, por lo que la cirugía convencional es de regla. La zona 3 se extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo y es una zona de muy difícil exposición vascular por lo que igualmente se debe considerar el tratamiento endovascular, por radiología intervencionista.

El tratamiento endovascular de los vasos del cuello tiene unas consideraciones específicas a tomar en cuenta. La anticoagulación durante el procedimiento es esencial y se debe estar seguro que el paciente no tiene contraindicación de anticoagulación antes de comenzar el procedimiento. El uso de dispositivos de protección cerebral se debe considerar en situaciones donde existen trombos, por lo que es importante que el radiologo intervencionista tenga experiencia en manejo de vasos carotideos y vertebrales, asi como el manejo de sistemas de protección cerebral.

Continuaré con la descripción de los diferentes procedimientos para la resolución de lesiones de grandes vasos en tórax y abdomen en trauma severo por radiología intervencionista.