Voy a continuar y esta vez, voy a mencionar algunas consideraciones de la anatomía vascular del tubo digestivo, la cual debe un Radiólogo Intervencionista conocer a la perfección, sobretodo cuando se deben de realizar procedimientos endovasculares terapéuticos, así como para explicarle al paciente y a los familiares que es lo que se va a realizar y donde, así como conceptos del cuadro clínico que se pueden presentar en estos casos.
Las principales arterias que primero se originan para la irrigación del tubo digestivo aon, el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, las dos primeras ramas de la aorta abdominal que originan la gran circulación regional, la que tiene muchas ramas y colaterales que irrigan la parte alta del tubo gastrointestinal. La extensa red de colaterales entre estas dos grandes entre estas grandes ramas arteriales, protegen a esta región del cuerpo, lo que permite llevar a cabo procedimientos quirúrgicos y de embolización, con un relativo bajo riesgo de pérdida de la circulación arterial, que pudiese condicionar falta de oxigenación de esos tejido y traducirse, en lo que médicamente se conoce como isquemia intestinal secundaria, con la consiguiente lesión grave del intestino, que puede llegar hasta la perforación de un segmento del intestino.
Las arterias mesentérica superior y la inferior, forman una serie de arcos que se interconectan y producen una circulación colateral que fluye a través de la porción baja del tubo digestivo. Aunque la descripción clásica de la anatomía vascular mesentérica se puede encontrar en diversas comunicaciones, es importante recordar que las variantes anatómicas son muy comunes. En el reporte del Dr. Nelson desde 1988, menciona que solamente los patrones clásicos de descripción de vasos arteriales correspondientes al tronco celíaco, mesentérica superior y me- sentérica inferior se presentaron solamente en 22, 24 y 16% respectivamente en los casos estudiados por disección en cadáveres.
La hemorragia gastrointestinal también puede ser de origen venoso. Cuando está localizada en la porción alta, típicamente se debe a várices esofágicas y/o gástricas, las cuales se originan de la vena coronaria o de las venas gástricas cortas en casos de hipertensión portal. No obstante, aproximadamente en 30% de los pacientes con hipertensión portal y várices coexistentes que presentan sangrado de tubo digestivo alto, el origen es arterial. El sangrado venoso localizado en el tubo digestivo bajo comúnmente es originado en los plexos venosos hemorroidales interno o externo.
Dentro de las consideraciones clínicas, se deben de tener en cuenta las siguientes.
La velocidad del sangrado y la presencia de enfermedades asociadas condicionan la presentación clínica del sangrado gastrointestinal. Los pacientes pueden mantenerse asintomáticos hasta que la cantidad de sangre perdida excede la cantidad de 100 mililitros diarios. La taquicardia y la hipotensión arterial comúnmente aparecen cuando la pérdida aguda de sangre rebasa los 500 mililitros y los datos de colapso vascular típicamente aparecen cuando hay pérdida del 15% o más del volumen sanguíneo circulante. En aproximadamente 75% de los casos de hemorragia superior y el 80% de inferior, el sangrado se detiene espontáneamente con las medidas de soporte; en el restante 20 a 25%, otras intervenciones son necesarias para detenerla, involucrando a cirujanos, gastroendoscopistas y radiólogos intervencionistas. El efecto de la hemorragia aguda se puede complicar con alteraciones como falla cardiaca, renal, neurológica y/o pulmonar, lo que condiciona morbilidad y mortalidad significantes, sobre todo en pacientes en los que el sangrado no cesa espontáneamente con las medidas implementadas. Tan es así, que la mayoría de los fallecimientos atribuidos a hemorragia gastrointestinal ocurre en pacientes ancianos y están asociados con condiciones mórbidad exacerbadas por la perdida de sangre.
La evaluación clínica inicial y el manejo terapéutico están dirigidos directamente a la restauración del volumen circulante sanguíneo, de la corrección de cualquier tipo de alteraciones en la coagulación y secundariamente, a la localización clínica del sitio de sangrado superior o inferior. No obstante, la localización clínica no siempre es precisa. Como ejemplos, el sangrado de tubo digestivo alto, con pérdida importante y rápida de sangre se puede manifestar como hematoquezia debido a las propiedades laxantes de la sangre; el movimiento del colon y la velocidad de sangrado pueden ser muy lentos, lo suficientes para que el sangrado localizado en el colon derecho se manifieste como melena o la combinación de melena y sangre roja oscura transrectal. Por lo que, la revisión clínica detallada y las evaluaciones subsecuentes, empleando algún tipo de procedimiento de diagnóstico por imagen, deben de tener como objetivo primario, localizar el sitio de sangrado.
Se debe de recordar que en muchos casos, el sangrado gastrointestinal es intermitente o cesa espontáneamente, transformándose en un dilema diagnóstico y terapéutico. Es esencial que el estudio de estos pacientes se realice al momento del sangrado activo, para obtener la máxima detección.
En la siguiente entrega, comentare alguno de los puntos básicos e importantes en la evaluación clínica de un paciente con este tipo de patología.
