Etiqueta: hipertensión portal

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En relación a los resultados que se pueden presentar en este procedimiento de la Radiología Intervencionista, conocido como TIPS, un punto importante es lo siguiente, como lo describe el Dr. Héctor Ferral:

Permeabilidad del corto-circuitoe intervenciones secundarias 

La eficacia del TIPS disminuyó por la limitada permeabilidad del corto-circuito. En la época anterior a la prótesis conocida como Stentgraft, el incorrecto funcionamiento secundario a la estenosis u oclusión del corto-circuito fue la causa más importante de la hipertensión portal recurrente en pacientes que se sometieron a un TIPS. El mal funcionamiento del corto-circuito se presenta clínicamente como un nuevo sangrado varicoso o una nueva ascitis. La estenosis del corto-circuito es provocada por una compleja reacción tisular compuesta por miofibroblastos, neocapilares, células inflamatorias y fibras de colágeno. Este tejido se forma alrededor de la superfcie del stent y migra a través del intersticio del stent formando una lámina de pseudoíntima de grosor variable que reduce la luz del corto-circuito. La causa del desarrollo de esta lámina de pseudoíntima no es completamente conocida. Algunos autores han propuesto el vertido de bilis en la luz del cortocircuito a través de una fístula biliar, como uno de los factores importantes que intervienen en el desarrollo de la estenosis del corto-circuito, pero esta cuestión continúa siendo de controversia. Se acepta que la formación del tejido de la lámina pseudo-íntima es un proceso multifactorial. 

La mayoría de los radiólogos intervencionistas tenían un sistema de vigilancia para la detección del mal funcionamiento del corto-circuito. El seguimiento cercano de los pacientes y el seguimiento no invasivo era muy importante en la población con TIPS; sin embargo, con la expansión del uso del Viatorr, un tipo de endoprotesis o stent, ahora no es tan importante la estricta vigilancia del corto.circuito. En caso de que se produjera una disfunción en el corto-circuito, la evaluación del mismo mediante angiografía se mantiene como el gold standard en el diagnóstico del mal funcionamiento del corto circuito su estenosis. En general se acepta que un corto-circuito con más del 50% del diámetro de la luz reducida observado mediante porto- grafía o un incremento en el gradiente portosistémico de más de 15 mmHg son signos significativos del mal funcionamiento del corto-circuito. La estenosis del corto circuito podría ocurrir en el segmento de vena hepática, en la porción media o en el segmento de parénquima del corto-circuito, al final de la vena porta o una combinación de éstas. En general, la tasa de permeabilidad del primer año para el TIPS fue de 25-66% y la permeabilidad de los dos primeros años es 5-32%. La permeabilidad asistida primaria es 83-85% en el primer año y superior al 87% a los tres años. El desarrollo del stent Viatorr, un stent revestido diseñado específicamente para una aplicación de TIPS ha cambiado la perspectiva de la permeabilidad del corto-circuito. Un trabajo con las endoprótesis Viatorr ha documentado la mejora de las tasas de permeabilidad con el uso de este stent graft cuando se compara con los stent no revestidos. 

La oclusión total del corto circuito es una entidad diferente y podría ocurrir de forma temprana después del TIPS o como una complicación posterior. En unas series prospectiva en 100 pacientes consecutivos, Sanyal encontró disfunción temprana del corto-circuito (dentro de los 7 primeros días) en el 5 % de los pacientes sometidos al TIPS. Esta disfunción temprana fue relacionada con trombosis del corto-circuito y con un problema técnico en la creación del mismo,  principalmente la retracción o la desituación del stent. 

El desarrollo de la oclusión como una complicación tardía podría ser debido a la inusual formación de gruesa pseudoíntima o a la trombosis. Los procedimientos de revisión en estos pacientes podrían ser exigentes técnicamente ya que a veces es más difícil recanalizar un stentocluído crónicamente. Siempre que se localiza la oclusión, se debería considerar la posibilidad de un TIPS fistulizado a vía biliar. Los métodos para identificar esta causa, incluyen una inyección directa de contraste iodado en el tracto ocluido usando un catéter angiográfico con un único agujero terminal. Si se identifica un TIPS con fístula a vía biliar, el pensamiento general es que la mejor opción terapéutica es la colocación de un stent recubierto. La incidencia de TIPS con fístua a vía biliar también se espera que baje con la colocación habitual de la endoprótesis recubierta. 

Los procedimientos de revisión del TIPS se realizan a menudo sobre pacientes de forma ambulatoria. La tasa de éxito es muy alta (98%), con baja tasa de complicación. Se ha informado de la tasa de permeabilidad secundaria tan alta como 99% en el primer año y 89% a los tres años. No es frecuente encontrar a pacientes sometidos a tres o cuatro procedimientos de revisión con el objetivo de mantener la permeabilidad del stent. El stent recubierto se ha utilizado también para los procedimientos de revisión del TIPS y es práctica habitual colocar stents recubiertos en casos selectos de revisión de TIPS donde los stents no-cubiertos han desarrollado repetidamente una hiperplasia de la neoíntima en la porción media del stent. Esta práctica ha reducido la necesidad volver a citar a estos pacientes para repetir las revisiones del TIPS. 

En la siguiente comunicación, mencionare las complicaciones de este procedimiento, las cuales no se deben de obviar, ni dejar de lado.

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En la realización del procedimiento de radiología intervencionista de TIPS, también tiene existen algunas  contra-indicaciones relativas, las cuales son:

Infección intrahepática o sistémica activa. Los pacientes con una infección intrahepática o sistémica activa conocida deben ser tratados antes de la creación de un TIPS. En situaciones emergentes, el procedimiento todavía se puede llevar a cabo; se instaura una cobertura antibiótica antes del procedimiento y se continúa a partir de entonces hasta que se complete el tratamiento. Los pacientes con una cirugía biliar previa con anastomosis entre la vía biliar y alguna porción del intestino delgado, podrían tener una colonización crónica por bacterias del sistema biliar. Estos pacientes tienen que ser tratados con antibióticos sistémicos, ya que si no son tratados, esta condición podría conducir a la sepsis importante después de un TIPS satisfactorio. 

Encefalopatía hepática grave. La encefalopatía hepática puede desarrollarse en más del 45% de los pacientes después de un TIPS. El paciente con encefalopatía antes de un TIPS sólo conseguiría empeorar tras el procedimiento. Por otra parte, algunos pacientes desarrollan encefalopatía relacionada con un episodio de sangrado y pueden mostrar una mejora de su estado mental después de un TIPS realizado con éxito. Los potenciales riesgos y beneficios deben ser evaluados antes de crear un TIPS en el paciente con una encefalopatía grave. 

Trombosis de la vena porta. Frente a una trombosis de la vena porta se puede llevar a cabo un TIPS satisfactorio. Los resultados pueden ser mejores en aquellos pacientes con una trombosis aguda, que en aquéllos en los que la trombosis es crónica y con transformación cavernosa. Todos estos aspectos deben ser evaluados cuidadosamente antes de embarcarse en un TIPS difícil y exigente técnicamente.

Otro concepto importante, es el analisis de los resultados que se pueden obtener, y se evalúan y analizan de la siguiente forma, tal y como esta descrito en la comunicación del Dr. Hector Ferral.

Resultados técnicos totales 

El procedimiento TIPS ha sido usado como una forma alternativa de terapia en pacientes con hipertensión portal desde 1988. Inicialmente como técnica de investigación, ahora es considerada como una opción terapéutica aceptada en el tratamiento de pacientes con hipertensión portal hemorrágica que no responden al tratamiento médico o endoscópico. La tasa de éxito técnico es cercana al 100% en la mayoría de las series. Se ha documentado claramente un descenso estadísticamente significativo en el gradiente porto-sistémico (diferencia en las cifras de presión entre porta y vena cava inferior) después del TIPS . De media, el gradiente porto-sistémico medio disminuye de 23-24 mmHg antes del TIPS a niveles de 9.7-11 mmHg después del TIPS. Las tasas de mortalidad en el procedimiento han disminuido a medida que se ha ido ganando experiencia en la técnica. Inicialmente, la mortalidad relacionada con complicaciones del procedimiento rondaba el 3% y ahora se ha reducido al 0,5% aproximadamente. La mortalidad temprana (dentro de los 30 primeros días) varía entre el 3 y el 42% en diferentes series. La mayoría de las muertes tempranas están relacionadas con fallo multiorgánico o hepático y no con complicaciones en el procedimiento o sangrados continuados. Las tasas totales de supervivencia a largo plazo están comprendidas entre el 74% y el 89% en un año, 63% en tres años y el 50% en 5 años. Se ha documentado una mejora en la calidad de vida en pacientes que sobreviven más de un mes después del TIPS (51). 

Control del sangrado varicoso agudo o recurrente 

Se puede conseguir el control del sangrado varicoso agudo o recurrente en el 81% de los pacientes después del TIPS. El sangrado gastrointestinal recurrente se da en el 18- 30% de los pacientes y se asocia normalmente con disfunción del corto-circuito creado entre vena porta y vena cava inferior. 

Ascitis refractaria 

Se han publicado tres series no aleatorias relativamente grandes, evaluando el impacto del TIPS en grupos de pacientes con ascitis refractaria al tratamiento médico. La respuesta al TIPS en estos grupos de pacientes es difícil de evaluar. El escaso cumplimiento de la dieta por parte del paciente, la terapia diurética y las citas de seguimiento son variables clínicas difíciles de controlar en esta población. Además, los protocolos de tratamiento y los criterios de resultado no están estandarizados y por ello, los resultados terapéuticos son difíciles de comparar. Hasta la fecha, en cinco ensayos prospectivos aleatorizados para comparar la respuesta de la ascitis refractaria al TIPS frente a la paracentesis (punción de la cavidad peritoneal para extraer liquido de acsitis) de gran volumen. Estos estudios han documentado que el TIPS es más efectivo para el control de la ascitis que la paracentesis de gran volumen con tasas de mejora del 62 ± 19,2% comparado al 23 ± 18,5% para la paracentesis de gran volumen. Sin embargo, el TIPS no mejora la supervivencia del paciente o la calidad de vida, principalmente porque la inciden- cia de la encefalopatía en el grupo de TIPS es siempre mayor que en el grupo de paracentesis.

Continuaré en la siguiente comunicación, comentando acerca de resultados así como de las complicaciones que se pueden presentar en este procedimiento de la Radiología Intervencionista.

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La realización del procedimiento de radiología intervencionista de TIPS, también tiene algunas indicaciones poco comunes, tal y como lo menciona el Dr. Héctor Ferral:

Este grupo incluye, por lo general, resultados clínicos preliminares en pequeñas series de pacientes y casos presentados. En estas condiciones, no está probado que la aplicación del TIPS sea útil, no obstante, debido a la falta de mejores alternativas terapeúticas, su aplicación parece estar justificada. 

Síndrome hepatorrenal. El síndrome hepatorrenal es una complicación que ocurre en pacientes con avanzada cirrosis y ascitis. Este síndrome incluye el desarrollo de insuficiencia renal y notables alteraciones en la hemodinámica sistémica y sistemas vasoactivos. El pronóstico de los pacientes con esta enfermedad es poco esperanzador. El TIPS ha sido usado en un reducido número de pacientes con síndrome hepatorrenal. En un ensayo prospectivo, el procedimiento se utilizó en siete pacientes con síndrome hepatorrenal de tipo I, creados con éxito en todos los casos. Este estudio demostró una mejora en el funcionamiento renal con un descenso en la actividad del sistema renina-angiotensina. Dos pacientes murieron de forma prematura (dentro de los treinta días posteriores al procedimiento) y sólo dos sobrevivieron más allá de los tres meses. Los resultados de este estudio sugieren que un TIPS tiene un efecto beneficioso en pacientes con síndrome hepatorrenal tipo I, sin embargo, la supervivencia a largo plazo no parece mejorar. Se necesita adquirir más experiencia antes de que el TIPS pueda ser planteado y aceptado como un tratamiento para este caso. 

Síndrome hepatopulmonar. El síndrome hepatopulmonar es una condición que incluye enfermedad hepática, incremento del gradiente alveolo-arterial en aire ambiente y evidencia de dilatación vascular intrapulmonar. Este síndrome es causado por corto-circuitos vasculares funcionales de derecha a izquierda secundarios a una dilatación vascular intrapulmonar. Como resultado, hay intercambio gaseoso deficitario junto con manifestaciones clínicas de hipoxemia, cianosis y dedos en palillo de tambor. El TIPS ha sido usado en unos pocos pacientes con síndrome hepatopulmonar intratable con buenos resultados clínicos. Se han descrito mejoras en la oxigenación y un suave descenso en los dedos en palillo de tambor hasta cuatro meses después, pero los mecanismos por los que el TIPS ayuda aún no están claros. 

Otros problemas de sangrado. El TIPS se ha utilizado también satisfactoriamente en pacientes con problemas de sangrado causados por hipertensión portal. Estas condiciones son relativamente poco frecuentes pero pueden incluir: sangrado de varices intestinales, enfermedad del colona causa de hipertensión portal, varices periostomales, varices rectales.

Utilizaciones en el que el TIPS no está indicado 

En general es aceptado que un TIPS no debería utilizarse para tratar pacientes que no han tenido un episodio de sangrado varicoso. Así mismo, el procedimiento no está indicado para facilitar el transplante de hígado en pacientes que no han sangrado. Estas aplicaciones “profilácticas”de un TIPS no están garantizadas en la práctica médica habitual. 

Contraindicaciones absolutas para realizar TIPS 

Insuficiencia cardíaca derecha con elevación de la presión venosa central. Tras un TIPS satisfactorio, se puede provocar un incremento del retorno venoso al sistema derecho y podría tener consecuencias fatales por exacerbación de una insuficiencia de corazón derecho subyacente. La hipertensión pulmonar grave también está considerada como una contraindicación absoluta para el TIPS y también está relacionado con los cambios hemodinámicos potenciales inducidos por la colocación del TIPS. 

Hígado poliquístico. El hígado poliquístico ha sido considerado como una contraindicación absoluta para llevar a cabo un TIPS, principalmente por el posible sangrado masivo que puede darse durante el procedimiento. Antes de la creación de un TIPS en un paciente con hígado poliquístico se deberían sopesar algunas consideraciones: el efecto del contacto entre el stent metálico y el fluido quístico sobre la permeabilidad del TIPS es desconocido y además, la creación de una comunicación entre el tracto transhepático y la cavidad infectada del quiste podría ocasionar una complicación séptica y un empeoramiento del estado clínico del paciente. Se debería conseguir mayor experiencia con casos similares antes de que el TIPS pueda ser recomendado en pacientes con este problema. 

Insuficiencia hepática grave. Un TIPS realizado con éxito podría causar un desvío completo del flujo portal. En esta circunstancia, el flujo sanguíneo al hígado debe ser proporcionado totalmente por la arteria hepática. Si la respuesta de la arteria hepática es insuficiente después del desvío total del flujo portal, el hígado podría sufrir una isquemia severa provocando fallo hepático. El riesgo es mayor en pacientes que presentan signos de insuficiencia hepática antes del TIPS. Por esta razón, se debería evitar la colocación de un TIPS en pacientes con fallo hepático grave. 

En la siguiente comunicación, continuaré enunciando puntos de interés en el tratamiento y resultados de los pacientes con hipertensión portal, derivados de este procedimiento de la Radiología Intervencionista.

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El procedimiento de TIPS se popularizó rápidamente después de su descripción, como procedimiento terapéutico de la hipertensión portal, sobre todo por su aparente baja morbimortalidad, según lo referido en su publicación por el Dr. Hector Ferral. Se publicaron gran número de artículos científicos y presentaciones entre 1991 y 1994 describiendo los resultados iniciales, incluyendo tasas de éxito y fracaso técnico, control del sangrado, complicaciones del procedimiento y tasas de morbilidad y mortalidad. 

Como respuesta, el Consejo Asesor Nacional sobre Enfermedades Digestivas organizó una conferencia científica, que se llevó a cabo en 1994, para revisar de forma crítica todos los datos disponibles sobre el TIPS. Como resultado de estos encuentros, se publicaron recomendaciones formales sobre las indicaciones del procedimiento y documentos sobre la seguridad y la eficacia de la intervención, siendo divididas la indicaciones en:

1.- Indicaciones aceptadas 

Sangrado varicoso agudo refractario a la terapia médica y endoscópica. El sangrado varicoso es la principal causa de muerte en pacientes con hipertensión portal. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cirrosis hepática que des- arrollan varices esofágicas presentarán eventualmente sangrado varicoso. La tasa de mortalidad para un episodio inicial de sangrado varicoso se encuentra entre el 40-70%. El cese espontáneo del sangrado se produce en un 60-70% de los casos; sin embargo la tasa de resangrado es extremadamente alta, alrededor del 60% de los casos en la primera semana tras el episodio inicial. El TIPS ha sido propuesto como tratamiento de elección en pacientes con sangrado varicoso agudo que no se ha podido resolver con tratamiento médico o técnicas endoscópicas . El TIPS puede ser útil en pacientes que sangran por una gastropatía hipertensiva o por un lugar inaccesible como varices gástricas e intestinales. 

Sangrado varicoso recurrente refractario a la terapia médica y endoscópica. El TIPS es útil en el tratamiento de pacientes que desarrollan un resangrado a pesar de una adecuada terapia médica o endoscópica. La opción terapéutica alternativa en esta situación es la creación de una derivación quirúrgica. La decisión de la mejor opción terapéutica para cada paciente necesita tomarse de forma individualizada, teniendo en consideración las condiciones y el pronóstico del paciente. En general, actualmente se acepta que un paciente con una buena reserva hepática (Child-Pugh Clase A) debería ser tratado mediante una derivación o shunt quirúrgico . El uso del TIPS es particularmente interesante en pacientes que esperan un trasplante de hígado. 

Ascitis refractaria. La ascitis refractaria es una condición poco común en la cual la acumulación de líquido a tensión en la cavidad peritoneal no puede movilizarse con restricción de sodio en la dieta y terapia diurética intensiva. En algunos pacientes con ascitis a tensión, una dosificación diurética inefectiva puede estar causada por complicaciones concomitantes como encefalopatías, insuficiencia renal o desequilibrio electrolítico. Esta condición deteriora la calidad de vida del paciente e incrementa la morbilidad y la mortalidad . Entre las opciones terapéuticas para estos pacientes se incluyen paracentesis repetitivas de grandes volúmenes, derivaciones peritoneovenosas, derivaciones portosistémicas y trasplante hepático. Estudios recientes han documentado la aplicabilidad del TIPS en el tratamiento de la ascitis refractaria. 

2.- Indicaciones no probadas, pero prometedoras para el TIPS 

El TIPS se ha utilizado también como tratamiento de diversas complicaciones de estados hipertensivos portales diferentes del sangrado varicoso. Los resultados clínicos preliminares han sido prometedores y estas indicaciones se han aceptado con reservas como “usos del TIPS no probados pero prometedores”. 

Hidrotórax cirrótico. Hidrotórax cirrótico es la acumulación de fluido ascítico en la cavidad torácica. El TIPS también se ha presentado como útil en el tratamiento de esta complicación poco frecuente. 

Síndrome de Budd-Chiari. Se produce por la obstrucción en el tracto de salida venoso del hígado debido a la oclusión de las venas suprahepáticas o de la vena cava inferior. Este síndrome tiene una gran variedad de causas y manifestaciones y de esta manera, hay disponibles una variedad de opciones de tratamiento incluyendo métodos médicos, endovasculares y quirúrgicos. Las técnicas endovasculares, incluida la angioplastia, la colocación de stent, la trombolisis y el TIPS han sido útiles en el tratamiento de diversas formas del síndrome Budd-Chiari. Por lo general, el TIPS ha sido recomendado en pacientes con formas agudas y crónicas del síndrome de Budd-Chiari y la función hepática deteriorada con hipertensión portal sintomática. La permeabilidad a largo plazo de estos shunts es mala y por eso, esta aplicación para el TIPS se ha propuesto principalmente para pacientes que esperan un trasplante de hígado. 

Enfermedad de oclusión venosa. Los pacientes con la enfermedad de oclusión venosa, pueden presentarse con características clínicas idénticas al síndrome de Budd-Chiari. Esta condición se ve con mayor frecuencia después de un trasplante de médula ósea, pero se han descrito en pacientes con leucemias agudas y crónicas y después de una irradiación abdomino-pélvica completa. El TIPS se ha usado en un limitado número de pacientes con esta condición y la supervivencia total ha sido baja a pesar del éxito de la descompresión portal. 

En la próxima comunicación, continuaré con la descripción de conceptos importantes de este procedimiento de la Radiología Intervencionista.

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Las escalas de evaluación del paciente, para considerarlo como candidato, como ya son conocidas por todos los médicos que nos dedicamos al manejo de la hipertensión portal y que también están referidas en la publicación del Dr.Hector Ferral, son las siguientes:

La Escala de Child-Pugh 

La escala de Child-Pugh modificada es un sistema simple que se utiliza para clasificar a los pacientes de acuerdo con la gravedad de su enfermedad hepática. Este sistema se ha aplicado como un pronóstico del resultado quirúrgico. Los pacientes que tienen una puntuación entre 5 y 6 se consideran como buenos candidatos para cirugía, con bajo riesgo quirúrgico (clase A), una puntuación entre 7 y 9 clasifica al paciente como de riesgo quirúrgico moderado (clase B) y los pacientes con puntuación de 10 o más tienen un alto riesgo quirúrgico (clase C). La aplicación de la escala de Child-Pugh modificada también nos ofrece una buena descripción de la gravedad de la enfermedad hepática del paciente, y se puede utilizar como pronóstico del resultado tras el procedimiento de TIPS . 

Las variables de laboratorio y desde el punto de vista clínico, para poder lograr la calificación, se indican en el cuadro que viene a continuación:

La Escala del Modelo de Enfermedad Hepática Terminal (MELD) 

Malinchoc y colaboradores desarrollaron un modelo especialmente diseñado a predecir la mortalidad en pacientes sometidos a procedimientos de TIPS electivos. Se desarrolló basándolo en un grupo de 231 pacientes con cirrosis consecutivos que se sometieron a un procedimiento de TIPS electivo. Se identificaron cuatro variables como predictoras de supervivencia utilizando: creatinina sérica, bilirrubina sérica, INR y causa de la cirrosis. Estos investigadores desarrollaron una fórmula para calcular una escala de riesgo usando estas tres variables pronósticas; en el estudio se encontró que los pacientes con un puntuación de riesgo mayor a 1.8 tenían una supervivencia media de 2.8 meses y los pacientes con una puntuación de riesgo menor a 1.8 tenían una supervivencia media de 1.3 años. De esta manera, se identificó un riesgo mayor de 1.8 como mal factor pronóstico. El modelo original desarrollado por Malinchoc fue levemente modificado: unos pequeños cambios en la fórmula que incluyeron eliminar la causa de cirrosis como factor adverso y la multiplicación por 10 de la fórmula para hacer más fácil su aplicación. El nuevo mo- delo se denominó Modelo de Enfermedad Hepática Terminal más conocido como la escala MELD (Model of End Stage Liver Disease) y la fórmula que se aplica actualmente es: 

MELD= 9.6 x log e (Crea) + 3.8 x log e (Bilirrubina) + 11.2 x log e (INR) + 6.4 

La escala de MELD se puede calcular fácilmente utilizando una página web. Hay múltiples sitios que ofrecen ese servicio al usuario y permiten un cálculo rápido de la puntuación en la escala MELD. Algunas de la páginas disponibles serían:

www.thedrugmonitor.com/meld.html, www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel6.html y http://medcal3000.com/UNOSMeld.htm. 

La escala de MELD se ha validado por otros autores tanto en pacientes sometidos a TIPS como en pacientes hepáticos terminales que esperan un trasplante de hígado y se ha encontrado útil para predecir el resultado en pacientes sometidos a procedimientos de TIPS electivos. La aplicación de la escala de MELD es útil en el sentido en el que ofrece al cirujano una idea aproximada del resultado esperado en un paciente que se somete a un TIPS electivo. 

La Escala Apache II 

El Sistema de Calificación para la Evaluación de la Salud Crónica y la Fisiología Aguda, APACHE II (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation) es un sistema de puntuación utilizado para predecir el riesgo de muerte en pacientes con enfermedad aguda admitidos en una unidad de cuidados intensivos. La escala APACHE II tiene tres componentes: una tasa de fisiología aguda, puntos por edad y puntos por salud crónica. La tasa de fisiología aguda se calcula utilizando el peor valor obtenido de cada una de las siguientes 12 variables fisiológicas: temperatura rectal, presión arterial media, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión parcial de oxígeno, pH arterial, sodio sérico, potasio, creatinina, hematocrito, recuento de glóbulos blancos y puntuación Glasgow de coma. Los puntos de edad se asignan según la edad cronológica del paciente y los puntos de salud crónica se asignan de acuerdo con la enfermedad subyacente del paciente. A la mayoría de los pacientes sometidos a un procedimiento de TIPS se les asignan 5 puntos de enfermedad crónica en base a la hipertensión portal y al fallo hepático documentados. 

La aplicación de la escala APACHE II en pacientes que se van a someter a un TIPS fue descrita en 1995 por Rubin y colaboradores. Estos autores demostraron que los pacientes con una puntuación en la APACHE II por encima de 18 tenían un pronóstico muy pobre. La tasa de mortalidad a los 30 días después de un TIPS en un paciente cirrótico de clase C en la escala de Child-Pugh y con una puntuación en la escala APACHE II por encima de 18 alcanzaba el 92% en esta serie. 

La puntuación APACHE II puede ser fácilmente calculada en pacientes con enfermedad aguda o agudización de enfermedad crónica. Los radiólogos intervencionistas que realicen TIPS deberían estar familiarizados con este sistema de puntuación. Su aplicación proporciona una aproximación muy realista de la situación clínica aguda del paciente y puede ser utilizado como pronóstico del resultado. Esta información es de gran utilidad cuando se discuten las opciones terapéuticas y resultados esperados con facultativos de referencia y familiares. Además de esto, se fomenta la aplicación de la escala APACHE II para promover la estandarización de los datos descritos.

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De acuerdo a lo referido por el Dr.Hector Ferral, se puede mencionar que en estas dos últimas décadas el manejo y tratamiento de la hipertensión portal con la complicación menos deseada, que es la hemorrágica, se han presentado interesantes cambios. 

En la actualidad, entre las opciones terapéuticas para el tratamiento de pacientes con hipertensión hemorrágica portal se incluye el tratamiento médico, la escleroterapia y ligadura endoscópica, la derivación quirúrgica, el trasplante de hígado y el shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS). 

El TIPS es una derivación portosistémica no selectiva que se crea utilizando técnicas endovasculares percutáneas. El procedimiento debe realizarse de forma ideal en salas quirofanizadas de angiografía con capacidad de substracción digital. La mayoría de estos procedimientos se pueden realizar con sedación consciente, evitando así los riesgos de una anestesia general. En esencia, el procedimiento consiste en la creación de una comunicación transhepática entre una de las venas hepáticas y una rama de la vena porta mediante un sistema de aguja. El trayecto intrahepático se mantiene abierto con la utilización de una endoprotesis metálica. 

El TIPS ha demostrado ser un método efectivo de descompresión del sistema portal hipertenso. Su extendida utilización en la pasada década ha tenido un gran impacto en el manejo de pacientes con sangrado varicoso ya que prácticamente ha eliminado la necesidad de una cirugía de urgencia.

 La creación de una comunicación transhepática entre las venas hepáticas y el sistema venoso portal se describió por primera vez en 1969 en un modelo porcino dentro del trabajo experimental del Dr. Joseph Rosch. El primer intento clínico de creación de una comunicación portocava transhepática en humanos fue descrita por Colapinto en 1982. En la descripción original, Colapinto tuvo éxito al crear el trayecto entre la vena hepática y la vena porta. En esa época no existían las endoprotesis o stents metálicos, así que con el fin de mantener permeable el trayecto transhepático, Colapinto colocó un balón de angioplastia en el trayecto y lo mantuvo inflado en esta posición durante 12 horas. Inmediatamente después del desinflado del balón, el trayecto transhepático se mantuvo abierto, sin embargo 36 horas después el paciente murió por sepsis y fallo hepático. Los subsecuentes intentos con esta técnica fueron desalentadores principalmente debido a la incapacidad para mantener la permeabilidad del trayecto transhepático. Las endoprotesis o stents metálicos fueron utilizados por primera vez para mantener abierto el trayecto transhepático por Palmaz en 1985 en un modelo canino. Se profundizó en la investigación básica en modelos caninos entre 1985 y 1987 utilizando tanto stents balón-expandibles como autoexpandibles. 

Con la información obtenida a través de estas investigaciones se fundamentaron las bases para la primera aplicación clínica del procedimiento de TIPS . El primer TIPS realizado en humanos utilizando stents metálicos se realizó en 1988 en Heidelberg, Alemania. Se ha adquirido extensa experiencia en el procedimiento del TIPS desde su introducción en la práctica clínica en 1988, y ahora se considera una opción terapéutica válida en el manejo de pacientes con hipertensión portal hemorrágica. 

La causa subyacente de la hipertensión portal del paciente debe identificarse antes de realizar un TIPS. La hipertensión portal se clasifica según el lugar anatómico de la alteración en tres categorías muy amplias: pre hepática, intra hepática y post-hepática. En condiciones de hipertensión portal pre hepática, el problema subyacente se encuentra en el sistema esplenoportal o meso portal, o en la vena porta. Ejemplos clásicos de hipertensión portal son la trombosis de vena porta, la trombosis de la vena esplénica y las fístulas arteriovenosas esplénicas. La hipertensión portal intrahepática es una categoría muy amplia que se puede subdividir en subtipo presinusoidal, sinusoidal y post sinusoidal. La cirrosis alcohólica, la cirrosis biliar primaria y la hepatitis activa crónica son condiciones clínicas en las que el problema subyacente se encuentra a nivel sinusoidal con una mezcla de componentes pre y post sinusoidales. Otras condiciones como la trombosis de vena hepática y enfermedades de oclusión venosa se clasifican como subtipo postsinusoidal de la hipertensión portal intrahepática. Por último, la hipertensión portal secundaria a redes de vena cava inferior, pericarditis constrictiva, insuficiencia tricúspide e insuficiencia cardíaca derecha se clasifican como posthepática. La descompresión del sistema portal a través de la creación de una derivación portosistémica será beneficiosa en la mayoría de los pacientes con hipertensión portal intrahepática. Por otro lado, el sangrado varicoso relacionado con otras causas como la trombosis de vena esplénica o la presencia de una fístula arterio-portal, representarían condiciones clínicas en las que el TIPS no sería de ayuda. La razón más importante que nos debe llevar a determinar la etiología de la hipertensión portal antes de realizar un procedimiento de TIPS es el poder diferenciar a aquellos pacientes que se beneficiarán de la técnica de aquéllos que no obtendrán ningún beneficio tras el procedimiento.

En la siguiente comunicación, continuaré con la descripción de este procedimiento, así como escalas de evaluación del paciente, para considerarlo como candidato.