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En esta comunicación, continuaré con el abordaje en el diagnostico de lesiones vasculares graves originadas por trauma severo en extremidades superiores e inferiores, así como en cuello y quienes son candidatos a procedimientos de radiología intervencionista para su reparación.

La arteria periférica más frecuentemente comprometida en trauma es la arteria femoral superficial, que se encuentra en la cara interna de ambos muslos. Cuando además, existe una lesión ósea que requiere tratamiento quirurgico y fijaciones con material de osteosíntesis agregado a una lesión vascular, esta sera fácilmente tratable por vía endovascular, con lo cual se realiza una eficiente transición desde la terapia vascular a terapia traumatológica. En estos casos se colocan endoprotesis, recubiertas por material utilizado en los injertos quirugicos, resolviendo así la fuga de sangre, sin tener que intervenir de manera abierta y solucionar el problema del femur.

El compromiso de la arteria ilíaca, en la pelvis, ha reportado una mortalidad hasta del 40% de los casos, por lo que la terapia endovascular es de primer elección, basado en el difícil acceso quirúrgico que representa solucionar este tipo de lersioner. Con esto se evita exposición quirúrgica de hematomas retroperitoneales que pueden ser propensos a hemorragia incontrolable y a lesiones iatrogénicas de uréter y venas ilíacas. Este es una de las lesiones que con la radiología intervencionista, se pueden solucionar rapidamente, reduciendo significativamente las complicaciones y los fallecimientos.

La arteria poplítea, que es la que se localiza en la región posterior de la rodilla, en un hueco anatomico con el mismo nombre, es igualmente de difícil acceso ya que requiere de una extensa disección, por la cara interna y posterior de la extremidad  con un riesgo presente de lesión de venas, nervios, asi como la desinserción de músculo y tendones. El desarrollo de nuevos dispositivos endovasculares como stent cubiertos ya mencionados, con bajo riesgo de fractura y trombosis ha abierto la oportunidad del tratamiento endovascular en este territorio.

Las lesiones arteriales en la pierna, por debajo de la rodilla, con falta de irrigación arterial distal se reparan generalmente por vía quirúrgica, mediante la realización de bypass a una de las arterias tibiales. En caso de hemorragia es preferible el acceso directo quirúrgico pudiendo ligarse la arteria, siempre que el paciente tenga permeable hasta el pie una de las arterias tibiales. En este territorio vascular, la utilidad real de los procedimientos de radiolgía intervencionista en trauma severo, se encuentra limitada, a diferencia de otras enfermedades n o traumaticas.

La intervención quirúrgica de los vasos axilares y subclavios es desafiante y temida por las potenciales lesiones iatrogénicas de estructuras neurovasculares, perdidas sanguíneas y tiempo operatorio prolongado. El acceso a estas lesiones por radiología intervencionisdta, por vía endovascular puede disminuir la morbilidad asociada a la exposición quirúrgica. El acceso se puede realizar ya sea a través del acceso femoral, como también a través de un acceso retrogrado por vía humeral. El manejo endovascular  por radiología intervencionista ha mostrado una reducción significante en tiempo quirúrgico y perdida sanguínea al compararlos con lesiones similares tratadas en forma clásica.

También existe la posibilidad de manejo hibrido de las lesiones de las arterias axilar y/o subclavias, en la cuales las los procedimeintos percutaneos endovasculares sirve como apoyo, ocluyendo con balón el vaso lesionado como control proximal mientras se realiza la exposición quirúrgica y la reparación de la lesión.

Las lesiones en las arterias del brazo y porción proximal del antebrazo, se pueden llegar a tratar tambien con el empleo de endoprotesis cubiertas, pero se debe de individualizar cada caso, ya que son arterias de calibre reducido, existiendo la posibilidad de condicionar complicaciones no deseadas como son las trombosis o la oclusión total de la región manejada. De tal manera, que siempre se debe de valorar en forma conjunta con el cirujano de trauma y vascular para elegir el mejor procedimiento para la reparación de la o las lesiones vasculares existentes, sin llegar a causar lesiones que no existian.

Lesiones de la arteria carótida y/o vertebral tienen alto riesgo de morbimortalidad neurológica. El trauma cerrado de estas arterias presenta un 20% a 40% de mortalidad y 40% a 80% de accidente vascular si no se trata con anticoagulación. Las lesiones penetrantes tienen una mortalidad del 31% y riesgo de accidente vascular del 23%. Dado estas dramáticas estadísticas se requiere de una estrategia de manejo más agresivo si se compara con lesiones de otros territorios. La mayoría de los traumas cerrados se maneja con anticoagulación siempre que no haya contraindicación para aquello.

Respecto de las heridas penetrantes de cuello, se divide en 3 zonas horizontales. La zona 1 se extiende desde el borde superior del esternón hasta la laringe. En esta zona nos encontramos con estructuras vasculares importantes como los vasos subclavios y braquiocefálicos. El acceso quirúrgico y control de ellos es muy difícil, por esta razón, estas lesiones idealmente debieran ser evaluadas con tomografía computada para planificar su tratamiento, el cual debiera ser siempre por radiologia intervcencionista endovascular. La zona 2 se extiende desde la laringe hasta el ángulo de la mandíbula. Los vasos de esta zona son relativamente fáciles de acceder, por lo que la cirugía convencional es de regla. La zona 3 se extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo y es una zona de muy difícil exposición vascular por lo que igualmente se debe considerar el tratamiento endovascular, por radiología intervencionista.

El tratamiento endovascular de los vasos del cuello tiene unas consideraciones específicas a tomar en cuenta. La anticoagulación durante el procedimiento es esencial y se debe estar seguro que el paciente no tiene contraindicación de anticoagulación antes de comenzar el procedimiento. El uso de dispositivos de protección cerebral se debe considerar en situaciones donde existen trombos, por lo que es importante que el radiologo intervencionista tenga experiencia en manejo de vasos carotideos y vertebrales, asi como el manejo de sistemas de protección cerebral.

Continuaré con la descripción de los diferentes procedimientos para la resolución de lesiones de grandes vasos en tórax y abdomen en trauma severo por radiología intervencionista.

En esta comunicación, continuaré con el abordaje en el diagnostico de lesiones vasculares graves originadas por trauma severo y quienes son candidatos a procedimientos de radiología intervencionista para su reparación.

El diagnóstico de lesiones vasculares graves en la extremidades se realiza en forma casi exclusiva mediante el examen físico. La presencia de signos “duros” se relaciona con una alta sospecha de lesión vascular, de ellos el sangrado pulsátil y hematoma que va creciendo son indicación de exploración inmediata por el cirujanoi ante el riesgo de muerte secundario a anemia aguda y choque por perdida de sangre. Otros signos considerados como “ duros” son la ausencia de pulso en la regiones distales de las extremidades, palidez y disminuición de la temperatura en la porciomnes distales, alteraciones en la exploración del corazó como es el frémito (que es la vibración palpablede la cara anterior de tórax que provirene del corazón, condicionado por un flujo turbulento) o la presencia de soplos en el área cardiáca al usar el estetoscópio. A diferencia de los primeros signos “duros” mencionados, ante la presencia de estos últimos signos tenemos tiempo para realizar exámenes como ecodoppler o Angio TAC, previo a la reparación, especialmente en casos de lesión en zonas de difícil acceso para así planificar de mejor manera su tratamiento.

Los signos “blandos” orientan hacia una probable lesión vascular, pero no son indicación de intervención quirurgica inmediata. Sin embargo el paciente debe quedar en observación expectante mientras se realizan exámenes complementarios para descartar la presencia de lesiones vasculares. Los signos “blandos” principales son: déficit neurológico periférico (disminución de sensibilidad, de la movilidad o de la fuerza dd la extremidad), antecedentes de sangrado importante en el sitio donde fue el accidente, pulso palpable, pero disminuido en su intensidad y lesión próximal a trayecto arterial. Cualquiera de las anteriores es indicación de hospitalización y observación por 24 a 48 horas.

En el caso de lesiones vasculares en tórax y abdomen, el diagnóstico de certeza es más difícil de realizar por el examen físico. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable y se sospecha la presencia de hemotórax (presencia de sangre en la cavidad toracica, alojada en la cavidad pleural) o hemoperitoneo (presencia de sangre en la cavidad peritoneal), la conducta será la exploración inmediata y evaluación del daño vascular en forma intraoperatoria.

Hoy en día muchas áreas de urgencia, con unidad de trauma integrada, cuentan con tomografía axial, con lo cual, si el paciente se encuentra estable o ha sido estabilizado hemodinamicamente, en pocos minutos podemos realizar un estudio de imágenes que nos da información evidente en relación a una eventual lesión vascular del paciente.

La terapia endovascular que es relizada por el radiologo intervencionista, ha evolucionado desde una modalidad puramente diagnóstica a una terapéutica en varios áreas del sistema vascular. Dentro de este, el manejo del trauma vascular severo, no ha estado ajeno a esta “revolución endovascular” y es así como esta última década la creciente experiencia de radiologos intervencionistas, trabajando en conjunto con cirujanos vasculares, así como la adaptación de áreas de hospitales que permiten tener equipos de angiografía de calidad, ha permitido el desarrollo de la terapia endovascular de pacientes con trauma vascular. Hoy en día muchos centros cuentan con pabellones “híbridos” en los cuales se realiza en forma conjunta terapia endovascular y cirugía convencional,  con el apoyo de medicos anestesiologos, intensivistas, banco de sangre, apoyo ventilatorio, tecnicos radiólogos, enfermeras especialistas y capacitadas en estas áreas de trabajo, que funcionan las 24 horas, de los 7 días a la semana.

Los procedimientos endovasculares disminuyen el tiempo operatorio, reducen significativamente las perdidas sanguíneas y evitan lesiones iatrogénicas de órganos vecinos.

El candidato ideal para terapia endovascular es un paciente con lesión vascular de baja velocidad (arma blanca o arma de fuego de bajo calibre), localizado en región anatómica donde la exposición quirúrgica puede prolongar el tiempo de isquemia o hemorragia, o una región donde aumenta el riesgo de lesión iatrogénica.

Ante la presencia de lesiones asociadas intraabdominales o intratoracicas (intestinal, vejiga, pulmones, etc), en general esta indicada una cirugía abierta a pesar de su mayor morbilidad. Estos pacientes también se podrían beneficiar con terapia endovascular mediante un control vascular transitorio con el uso de balón que controla el flujo de sangre, mientras se accede a la regiones comprometidas.

El manejo endovascular de hemorragias, pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas generalmente comprende el uso de stents cubiertos para mantener la permeabilidad del vaso comprometido. La oclusión deliberada de un vaso sangrante mediante el uso de coils es muy frecuente.

Continuaré con la descripción de los diferentes procedimientos para la resolución de lesiones de grandes vasos en trauma severo por radiología intervencionista, a partir de la siguiente comunicación.