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La Radiología Intervencionista y hemorragia de tubo digestivo

Como hice saber en la anterior entrega, mencionaré ahora algunos conceptos importantes cuando se describe el tipo de sangrado del tubo digestivo, entre los que están las siguientes definiciones de dichos conceptos, siendo necesario aclarar los términos que frecuentemente se emplean en referencia al paciente con hemorragia gastro- intestinal. 

Se llama hemorragia gastrointestinal alta a la que se origina proximal al ángulo de Treitz. 

Hemorragia gastrointestinal baja es la que se origina en un punto distal al ángulo de Treitz (que es el sitio anatómico donde el duodeno se une al yeyuno, porciones anatómicas del intestino delgado), por lo que y de acuerdo a esta definición, el intestino delgado se considera como tubo digestivo bajo. 

Hemorragia gastrointestinal oculta o microscópica es la pérdida de sangre que no es posible detectar con bases clínicas, sino únicamente con pruebas de laboratorio que permiten detectar la sustancia conocida como hemoglobina peroxidasa; esta prueba debe de ser repetida por lo menos dos veces en cada muestra de materia fecal, o en tres diferentes muestras, ya que el sangrado puede ser intermitente en los casos de hemorragias en cantidades pequeñas, lo que condiciona la presencia de sangre oculta en materia fecal y se asocia a anemia.

Hemorragia gastrointestinal de origen incierto es la pérdida de sangre gastrointestinal, microscópica o macroscópica, cuyo origen no puede establecerse a pesar de un método diagnóstico apropiado. 

Hematemesis es la presencia de sangre en vómito, que puede ser fresca o no reciente, que es descrita como “en pozos de café”, dependiendo de la concentración de ácido clorhídrico y del tiempo que éste ha estado en contacto con la sangre. Invariablemente es de origen gastrointestinal alto. 

Melena es la evacuación de color negro, de consistencia disminuida, fétida, características debidas al contacto de la sangre con el ácido clorhídrico; por lo general se origina en el tubo digestivo superior, aunque hemorragias de tubo digestivo bajo que no son intensas pueden llegar a producir evacuaciones melénicas. Se ha demostrado que se necesitan hasta 100 mililitros de sangre para producir una evacuación melénica, aunque el paso de sangre a nivel del ciego puede ocasionar evacuaciones de este tipo, cuando es una cantidad cercana a los 300 mililítros, lo cual pone de relieve que para dar esa característica a las evacuaciones es más importante el tiempo de tránsito intestinal que la intensidad de la hemorragia. La hemorragia que es suficiente para producir hematemesis, usualmente también resulta en melena, pero menos de la mitad de los pacientes con melena se asocian con hematemesis. 

Hematoquezia son las evacuaciones de color rojo brillante o color vino tinto, y por lo general se originan en el tubo digestivo bajo, aunque las hemorragias muy intensas de tubo digestivo alto pueden llegar a condicionarla. 

Rectorrágia no debería utilizarse en sentido general, porque implica una entidad diagnóstica; sin embargo, su uso es frecuente en la práctica clínica e implica evacuaciones de sangre fresca o acompañada de ella. Por lo común, implica un origen anal o rectal, aunque se ha demostrado que cualquier tipo de lesión del colon izquierdo que llegue a sangre, puede condicionar este tipo de evacuaciones.

Todo médico debe de conocer esta terminología, pues de inicio ya puede dar indicios del origen del sangrado y poder realizar los estudios de laboratorio y de imagen, para obtener rápidamente el diagnóstico certero de la ubicación, para después dedicarse a al diagnóstico etiológico que lo condiciona.

Desde estos momentos, el Radiólogo Intervencionista ya debe de estar planeando con detalle que procedimiento de diagnóstico y/o de tratamiento deberá realizar, ya que los médicos vemos enfermos, no enfermedades, y en cada paciente una misma causa etiológica, puede tener diversas manifestaciones clínicas, desde las más habituales y comunes, hasta las más raras y poco frecuentes.

En la siguiente entrega, mencionaré algunas consideraciones de la anatomía vascular del tubo digestivo, que es importante su conocimiento, sobretodo cuando se deben de realizar procedimientos endovasculares terapéuticos, así como del cuadro clínico que se puede presentar en estos casos.

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La Radiología Intervencionista y hemorragia de tubo digestivo

Antes de abordar el tema sobre el manejo que se puede llevar a cabo en los casos de hemorragia originada en el tubo digestivo, sin importar ubicación dentro del mismo, ni su origen, vale la pena comentar una serie de consideraciones importantes que deben de ser conocidos por todos.

La hemorragia aguda de tubo digestivo es uno de los principales datos clínicos que puede llegar a presentar un paciente con enfermedades a cualquier nivel del tubo digestivo y es causa común de hospitalización, con importante morbilidad y mortalidad. Se puede presentar desde una hemorragia microscópica que condicione pocos síntomas y sea un dato incidental de laboratorio, al realizar estudios por otra causa, hasta el otro extremo en el cual puede existir sangre visible en las evacuaciones, que ponga en riesgo la vida del paciente, por francas alteraciones hemodinámicas. En el primer caso, no debe de evaluarse de manera superficial, ya que en patologías graves, como es el caso de tumores malignos, éste puede ser el único dato clínico. Los especialistas en el tratamiento de patología digestiva deben de tener una idea clara de las causas posibles de hemorragia, y del método diagnóstico y terapéutico. 

Debe de tenerse en cuenta que la pérdida aguda de volumen sanguíneo circulante es común en los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por presentar sangrado de tubo digestivo sintomático; pueden perder cantidades significativas de sangre antes de recibir atención médica y estas pérdidas son difíciles de cuantificar, pues existen diferencias sustanciales que dependen de la velocidad de la hemorragia como tal, de la cantidad de volumen utilizado para estabilizar hemodinámicamente al paciente durante su traslado al hospital y de la capacidad intrínseca de cada paciente para adaptarse a la pérdida de volumen circulante. 

La detección y el tratamiento oportunos de la hemorragia son los objetivos básicos en el cuidado efectivo y la resolución de la misma. La hemorragia puede llevar a una disminución significativa de la perfusión sanguínea en los tejidos del cuerpo, aun en ausencia de baja en la presión sanguínea del paciente, lo que condiciona reducción en la oxigenación de los mismos e inicio de metabolismo anaeróbico, los cuales si no se corrigen, llevan a la presencia de disfunción orgánica múltiple, con repercusión en el incremento de la morbimortalidad. 

La evaluación y el tratamiento del sangrado agudo se transforman en un proceso complejo que con frecuencia requiere el abordaje multidisciplinario de especialistas, entre los más frecuentes: los de gastroenterología, endoscopia, cirugía general, medicina interna, urgencias, terapia intensiva y radiología intervencionista. La gran cantidad de cambios patológicos que condicionan la hemorragia a nivel del tubo digestivo, la longitud del mismo y en ocasiones la naturaleza intermitente del san- grado, pueden complicar la evaluación del paciente. Además, existen varias modalidades de diagnóstico por imagen y de intervenciones terapéuticas que se emplean en la actualidad para la evaluación y el tratamiento, cada una con sus ventajas y desventajas. 

En esta comunicación y en las siguientes que realizare, se revisaran los conceptos actuales en el manejo radiológico de la hemorragia digestiva, excepto la que es originada por sangrado de varices en la porción alta del tubo digestivo (esófago y estómago) ya que este es considerado un capítulo especial dentro de la Radiología Intervencionista, y se hará tanto desde el punto de vista de diagnóstico puro, así como del manejo de radiología intervencionista, mediante terapéutica temporal y definitiva, ya que el objetivo del radiólogo es localizar, caracterizar y cuando está indicado, apoyar el tratamiento del paciente.

 Se mencionarán conceptos importantes desde definiciones de términos que se utilizan en este manejo, algunas consideraciones anatómicas vasculares, consideraciones clínicas, evaluación diagnóstica, así como los diferentes tipos de estudios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos de la radiología diagnóstica y de la intervencionista.

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La Radiología Intervencionista y el cáncer de hígado

Tal y como lo mencioné en la anterior entrega, les comentaré lo que el paciente debe de esperar como resultado del procedimiento de Radiología Intervencionista que consiste en el tratamiento típico de tumor maligno primario de hígado con microcristales de  Itrium90.

Como paciente, se vera rodeado para su atención por diversos médicos, tales como Radiólogo Intervencionista, Medico Nuclear, Radioterapeuta, Anestesiólogo, entre algunos. Aunque de manera típica, el paciente seguirá con su Oncólogo de cabecera para el seguimiento terapéutico.

Aunque el procedimiento se realiza en corta estancia, sin necesidad de internamiento hospitalario, el paciente requerirá de varias visitas al hospital para estudios previos al procedimiento, y posteriormente, para su seguimiento y control en meses subsecuentes.

El tipico plan inicial del procedimiento para un paciente es el siguiente:

1.- Realización de AngioTAC Abdominal, con el propósito de obtener dimensiones, localización, área, superficie, perímetro y de manera indirecta, el peso del tumor, pues con esto se obtiene la dosis de Itrium90 que se va aplicar. Se debe de mencionar que estos datos son verificados en tres ocasiones, dos en nuestro país por médicos y por físicos, así como otra en Estados Unidos por los especialistas de apoyo, para finalmente solicitar la dosis a la planta que produce el material radioactivo cada semana, pues la dosis es personalizada e individualizada. 

 Este estudio también es útil para conocer la circulación arterial hepática e identificar arteria o arterias que irrigan a la lesión, para planear vía de abordaje, material angiográfico que se utilizara, así como verificar que no hay paso de contraste a tubo digestivo y tomar la decisión de embolizar previamente arteria gastroduodenal, para evitar úlceras graves por la fuga de radiación.

Este estudio se realiza con el paciente en ayuno total, debiendo de conocer las cifras de creatinina en sangre, que de manera indirecta ofrece datos de función renal,  y que debe de ser normal, ya que se inyectara material de contraste iodado, el cual es excretado por los riñones. En caso de que esté elevada la creatinina en sangre, se tomaran medidas preventivas para evitar daño mayor, al posiblemente ya existente en los riñones. El estudio dura aproximadamente 30 minutos.

2.- Realización de gamagrama hepático con inyección selectiva de macroagregados de albumina marcada con tecnecio. Este procedimiento es el que indica si existe fuga de radiación a tubo digestivo, en que cantidad medida en porcentaje, para poder tomar la decisión de ocluir arteria gastroduodenal, siendo complementario al procedimiento de AngioTAC Abdominal; así mismo, es útil para identificar la presencia de corto-circuitos vasculares entre circulación hepática y circulación pulmonar, ya que no debe de existir más del 10% del tecnecio inyectado circulando en circuito vascular pulmonar. Si es mayor a esta cantidad, es contra-indicación absoluta para la realización del procedimiento con Itrium90, ya que esta sustancia produce fibrosis pulmonar no reversible en dosis mayores a la referida. 

La inyección de estos macroagregados marcados con tecnecio, se realiza de manera selectiva en la arteria hepática; esto significa que el paciente es llevado a la sala de Hemodinamia, y mediante punción de la arteria femoral, se introduce un catéter, el cual se llevara hasta la arteria hepática, mediante la visión por fluoroscopía digital. En ese sitio se realizará la inyección de los macroagregados de albumina, selectivamente, de manera lenta y controlada para evitar turbulencia dentro de la arteria, asi como inyección en otro sitio que nos proporcione resultados falsos-positivos. Este procedimiento se reaiza bajo sedación anestesiológica para que el paciente este tranquilo y sin molestia alguna. Dura aproximadamente todo el procedimiento, alrededor de 4 horas.

Al finalizar estos procedimientos, y estando ya recuperado por completo de la sedación, el paciente puede ingerir su dieta habitual, pero deberá beber por lo menos 2 litros de agua en las 24 horas posteriores. Esto tiene por objeto, forzar la eliminación del material de contraste iodado que se empleó en los dos estudios. Ese mismo día deberá de tener reposo relativo, evitar ejercicio intenso por los siguientes tres días, no conducir automóvil tampoco, ya que se le puncionó la arteria femoral para realizar el segundo estudio y se debe de evitar complicaciones en el sitio de punción.

Puede llegar a formarse un pequeño hematoma o moretón en el sitio de la punción, pero no debe de existir sangrado; si esto llegara a suceder, comunicarse rápidamente con su médico.

En la siguiente entrega, les informare de lo que sucede durante el procedimiento, para que el paciente tenga conocimiento suficiente de lo que va a pasará.

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La radiología intervencionista y el cáncer de hígado

Cuando a un paciente se le diagnostica de forma definitiva que tiene un tumor maligno originado en el hígado, se le debe de informar completamente de la situación clínica en la que se encuentra, ya que es uno de sus derechos como paciente.  Y al mismo tiempo y dependiendo del estadio en el que se ubica, ofrecerle la terapia indicada de manera individualizada.

En el caso, y después del protocolo de estudio, sea candidato para recibir el tratamiento con Radioembolización con Itrium90, el Radiólogo Intervencionista certificado para realizarlo, deberá tener una reunión con el paciente y sus familiares, en la que se explicara con detalle y de manera completa los alcances del  procedimiento. Y en esta platica, saldrán muchas preguntas; las más frecuentes que nos hacen son las siguientes:

1.- ¿Cuándo es que mi doctor decide el empleo del Itrium90? 

Cuando no puede ser resecado quirúrgicamente, por el sitio en el que se localiza el tumor y mientras se espera la posibilidad de un trasplante. Ha demostrado una detención o retroceso en el crecimiento del tumor, pudiendo ser elegible para cirugía o trasplante. Esto dependerá de la dosis seleccionada para el tratamiento.

2.- ¿Qué tanto beneficio  obtengo con el tratamiento con Itrium90?

Ya que cada paciente es diferente, es difícil conocer que tanto beneficio se logrará. Si el médico tratante ha decidido que es de utilidad por las condiciones clínicas, su razonamiento es lograr la estabilización de la enfermedad, incrementar la oportunidad de resecarlo posteriormente o realizar un trasplante hepático. No obstante, por la evolución del tratamiento desde el año 1992 que se inició, actualmente se llegan a utilizar dosis de Itrium90 que son destructoras del tumor, realizando una segmentectomía por radiación, desapareciendo el tumor, pero esto debe ser tomado con reservas, sobretodo por el estadio clínico de cada paciente.

3.- ¿Cuándo un paciente no es candidato para este procedimiento?

Cuando se detecta que se puede depositar el Itrium90 en intestino o en pulmón, cuando existe ya una función hepática anormal por alguna enfermedad asociada, sobretodo en casos de cirrosis e hipertensión portal, cuando no existen arterias cercanas al tumor, cuando las arterias en el hígado están anormales por alguna patología asociada y cuando existen alteraciones graves en la coagulación. También se debe de considerar que el tumor es de tipo infiltrativo, tumor voluminoso y que abarque por lo menos el 70% del hígado, múltiples nódulos tumorales incontables, enzimas hepáticas obtenidas en estudios de sangre 5 veces mayores a valores normales, elevación de la bilirrubina por arriba de 2 mg/dl en sangre, albúmina en sangre menor a 3 grs/dl.

4.- ¿Qué efectos secundarios existen con la aplicación de Itrium90?

Puede existir discreta fiebre, fatiga, cansancio y perdida del apetito. También nausea y raramente dolor abdominal moderado. Puede existir elevación de las bilirrubinas, así como datos de falla hepática, que pueden ser debidas al propio procedimiento o que sean datos de progresión de la enfermedad.

5.- ¿Cuándo puedo retornar a trabajar?

Cada paciente tiene diferente tipo de recuperación. Generalmente, los pacientes que están sin síntomas antes del procedimiento, se recuperan mas rápido. También se debe de considerar tipo de trabajo y/o actividad previos, pues si requiere gran esfuerzo físico, debe de evitarse por lo menos 3 días después del procedimiento. No son necesarias medidas de protección por la radiación, ya que no traspasa ésta el cuerpo del paciente.

6.- ¿Se me caerá el cabello?

No, no hay reportes de caída de cabello con la aplicación de Itrium90

7.- ¿Debo de realizar alguna actividad diferente en casa?

El procedimiento es ambulatorio, no se tiene que quedar en el hospital. El primer día es de reposo relativo, tratando sintomáticamente los efectos secundarios, si es que llegan a aparecer. Se puede interactuar con personas de la familia y amigos, pues no hay riesgo por la radiación, como se comento con anterioridad.

8.- ¿La herida que queda, de que caracteristicas es?

Como es a través de un catéter que ingreso al cuerpo por la ingle, queda una cicatriz de menos de 1 centímetro de longitud. No se sutura. No se cubre con apositos y se debe de tener aseo habitual con baño. Eso si, esa región debe de estar seca.

9.- ¿Es un procedimiento certificado o es un procedimiento experimental?

Es un procedimiento completamente certificado por diversas instituciones medico-legales en todo el mundo. En nuestro país, se cuenta con las licencias y permisos que otorga la COFEPRIS (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios) y por la CNENS (Comisión Nacional de Energía Nuclear y Salvaguardias), tanto al hospital como a los Radiólogos Intervencionistas.

10.- Si tengo seguro de gastos medicos mayores, ¿está cubierto el pago?

Los seguros en nuestro país, sí pagan este procedimiento, pero es de importancia, conocer las características propias del seguro que se haya contratado, pues cada uno es diferente en sus pólizas.

En el próximo comunicado, les comentaré lo que el paciente debe de esperar como resultado del tratamiento con Itrium90

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La Radiología Intervencionista y el cáncer de hígado

Tal y como lo comente en la anterior entrega, explicare con detalle, como es que se lleva a cabo el procedimiento de radiología intervencionista de Radioembolización con cristales de Itrium90 para realizarlo de manera exitosa.

La sala de Hemodinamia en la que se llevara a cabo el procedimiento, se debe de preparar con anterioridad al ingreso del paciente. Además de que debe estar perfectamente limpia y sanitizada, se debe de instalar en la cabecera de la mesa del equipo de fluoroscopía digital, todo el equipo que tendrá que manejar la o el anestesiólogo para que el proceso de anestesia general endovenosa se lleve a cabo con seguridad completa para el paciente. Esto quiere decir, que se debe de tener todo el equipo necesario para prevenir y en su caso, corregir cualquier tipo de complicación durante ese proceso.

El piso de la sala, por donde va a transitar la camilla que traslada al paciente, y sobretodo el área física donde estará el equipo de radiología intervencionista llevando a cabo el procedimiento, será cubierto con material absorbente, similar a los pañales de adulto desechables biodegradables, ya que se emplean para, que en el remoto caso de que exista goteo al piso del material radioactivo, este sea rápidamente absorbido, sin el riesgo de que exista contaminación del sitio por la radiación, que aunque es puramente de tipo beta, se debe de evitar al máximo.

Mientras esto sucede, el personal técnico radiólogo, vuelve a verificar que la función del equipo, en su totalidad, sea correcta, completa y sin ningún tipo de error, en dos ocasiones. Solo hasta que esto se realiza y es afirmativo, se puede solicitar el traslado del paciente

Una vez que es recibido por la enfermera del servicio de Hemodinamia, deberá de confirmar la identificación del paciente, solicitar su fecha de nacimiento para hacer una doble verificación, así como estar segura de que el paciente acude en ayuno total, de por lo menos 10 horas. Deberá verificar la entrega de los estudios actualizados de laboratorio y de imagen, por la enfermera que lo trasladó de su habitación.

Ya en la mesa del equipo de fluoroscopía, se le realizar la colocación de suero, mediante la canalización de vena de brazo, que la seleccionara junto con la o el anestesiólogo, para tener una vía de acceso para medicamentos necesarios para la anestesia.

A continuación ingresa el grupo de radiología intervencionista, compuesta por 4 médicos; 3 de ellos tendrán la responsabilidad de llevar a cabo el procedimiento, y se vestirán con ropa quirúrgica estéril, gorro, careta o lentes protectores, así como botas quirúrgicas, con protección por debajo de toda esta ropa, de mandil plomado, mientras que el otro llevara a cabo la verificación de todos los puntos ya efectuados e irá durante el procedimiento, verificando en un listado, que se lleve siempre con el mismo orden de acciones.

Se inicia con la asepsia de la piel, para posteriormente cubrir el área de trabajo con campos de tela estériles y realizar la punción percutánea de la arteria seleccionada para ingresar el catéter, el cual servirá para realizar la arteriografía selectiva de la arteria hepática. Generalmente se utiliza para este acceso, alguna de las dos arterias femorales comunes en la región inguinal, ya que es un sitio fácil y cómodo de trabajo.

Una vez cateterizada la arteria que irriga al tumor, se ingresa con técnica coaxial, es decir dentro del primer catéter, el microcatéter que llegara super selectivamente al sitio donde se inicia la vascularidad del tumor y se deja fijo en ese sitio, detenido por uno de los médicos radiólogos, pues ya no debe de desplazarse, ya que ahí se depositaran los cristales de Itrium90.

A continuación se arma todo el dispositivo que servirá para la inyección del Itrium90, que consiste en una caja de acrílico, la cual tiene en el centro un área donde se coloca el contenedor de plomo, que en su interior están los cristales de Itrium. Todo esta estéril, con el propósito de no tener riesgos de infecciones. Se colocara en una de las paredes de la caja, un circuito cerrado con una botella de suero fisiológico, de la cual, con el empleo de una jeringa de 10 mililitros, se aspirara esa cantidad y a través del circuito cerrado, se inyectara el suero, el cual pasa a través del contenedor del Itrium90, para que sean arrastrados los cristales y salgan a través del microcatéter hasta el tumor. Por donde circula esta mezcal, existen colocados 2 contadores Geiger, para verificar que si están transitando las partículas de Itirum90 y al finalizar, verificar que no a queda ninguna cantidad de material radiactivo fuera del cuerpo del paciente. La inyección se realiza prácticamente a ciegas, ya que no se puede utilizar la fluoproscopia para verificar la localización de estos cristales de Itrium90 dentro del territorio vascular arterial hepático, ya que no se identifican a los rayos x por no ser radio-opacos; se realiza esta inyección a presión muy baja, para evitar turbulencia dentro del hígado y evitar fuga de cristales a otro territorio vascular de hígado sano. Cada inyección debe de tomar 4 minutos y se realizan en tres ocasiones. Al finalizar, se efectúa una inyección de material de contraste, para verificar el sitio donde se depositaron y se da por terminado el procedimiento.

Todo el personal que estuvo dentro de la sala, tiene que ser checado con un contador Geiger, para estar seguros que no tiene partículas radioactivas y se puede retirar de la sala. Toda la ropa y los materiales utilizados, se depositan en contenedores especiales, que serán resguardados para mayor seguridad del personal medico y paramédico.

El paciente es trasladado al Departamento de Medicina Nuclear, donde se le realiza un gamagrama y con éste, se verifica que las partículas radioactivas están en la situación deseada.

En la siguiente, entrega les hablare de lo que el paciente de de saber de este procedimiento de Radiología Intervencionista, para que obtenga toda la información que necesita saber, sin dejar nada a la obviedad.