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La Radiología Intervencionista y el cáncer de hígado

Antes de iniciar con la descripción del protocolo para la aceptación de un paciente dentro del programa de Radioembolización con cristales de Itrium90, debo hacer las siguientes consideraciones en relación al hepatocarcinoma:

Es la neoplasia maligna primaria de hígado más frecuente y la quinta a nivel mundial, convirtiéndose en un problema de salud pública. Tiene una incidencia anual que iguala a su mortalidad. En la actualidad se reconoce como una de las principales causas de muerte en los pacientes con cirrosis. Su incidencia se ha duplicado en los últimos 20 años en Europa y los Estados Unidos, siendo la causa de mortalidad relacionada a cáncer con mayor incremento en los últimos años.Este aumento se ha atribuido a la epidemia de cirrosis secundaria a virus de hepatitis C. 

La cirrosis es el principal factor de riesgo asociado a su desarrollo, encontrándose en 60% a 90% de los casos secundaria a alcohol o infección por virus de hepatitis B y C, dependiendo de la zona geográfica. En los pacientes con cirrosis la incidencia anual es de aproximadamente 4%.

¿Cómo se debe de estudiar a un paciente que se le detecta por examen médico y con el empleo de estudios de imagen, habitualmente ultrasonido abdominal y/o tomografía computada, la presencia de una imagen sugestiva de lesión ocupativa en hígado?

En la primera fase, se debe de realizar una biopsia de la imagen sugestiva de lesión hepática, para tener la certeza de que se trata de una lesión real y poder estar seguros de que se trata de un tumor primario maligno. SI no es así, que sea otro tipo de lesión benigna, aquí se da por finalizado el posible ingreso al protocolo de estudio. De ser positivo, se continua con el estudio para saber si es un candidato viable o se descarta, por no cumplir con los parámetros.

En la segunda fase se realizarán los siguientes estudios:

: Angio TC Abdominal, en donde se podrán identificar los vasos arteriales que nutren al tumor, así como el número de ellos, la densidad de la lesión al inyectar medio de contraste yodado por la vena, su localización dentro del tumor. Se obtienen a partir de las imágenes que se trabajan en la computadora del tomógrafo, con el programa especial instalado el tamaño, el volumen, los diámetros, las superficies y de forma indirecta el peso. Estos parámetros son básicos, ya que con los mismos se va a calcular la dosis que se le debe de aplicar al paciente, pues la dosis es individualizada, y al mismo tiempo, saber se se pide una dosis para detener el crecimiento o una dosis de tipo destructivo.

: Gamagrafia hepática con albúmina marcada con tecnecio, que es una sustancia radioactiva de tipo diagnostico, mediante cateterización selectiva de la arteria hepática y asi inyectar el material solo al hígado, y no tener estudio falso/positivo o falso/negativo. El objetivo de realizar este estudio, es conocer que tanto capta el tumor de esta sustancia, y sobretodo, verificar que no exista fuga del mismo hacia intestino delgado, específicamente a duodeno, ni que existan corto-circuitos vasculares que comuniquen hacia el pulmón. Si llega a existir paso y opacificación de duodeno, se deberá de realizar la embolización de la arteria que irriga esta porción del intestino, para evitar paso de Itrium90, ya que si eso sucede se crean úlceras de difícil manejo y muy sintomáticas, pues su origen es por quemadura por la radiación; en el caso que se mayor a lo permitido el paso a pulmón, se descarta al paciente, ya que en estos casos, no existe manera de bloquear el paso, y esta sustancia producirá fibrosis pulmonar progresiva.

Si el paciente aprueba la fase anterior, es el momento en que se solicitan las partículas, ya que estas son producidas en Canada, cerca de Toronto. Se envían a ese lugar, todos los datos ya obtenidos, para verificar la aceptación del caso, la dosis a aplicar y la fecha precisa para realizarlo, ya que esta sustancia, como se comento, tiene una vida útil de alrededor de 61 horas.

Una vez que se envían, es recibido el material en el área de Medicina Nuclear, para verificar que la dosis esta correcta para los requerimientos previamente señalados. Una vez realizado esto, se efectúa el procedimiento, en la sala de Hemodinamia, ya que se debe de categorizar super selectivamente la arteria principal que irriga el tumor y poder depositar de forma correcta el material en el sitio especifico.

En la siguiente comunicación, explicare con detalle, como es que se lleva a cabo el procedimiento para realizarlo de manera exitosa.

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La Radiología Intervencionista y el cáncer de hígado

El manejo actual del hepatocarcinoma es a través del estándar de oro que consiste en el empleo de microcristales de Itrium90 depositados dentro de la masa tumoral mediante la cateterización selectiva de la arteria que irriga al tumor. Esta terapéutica es guiada por el trabajo conjunto entre Oncología y Radiología Intervencionista, que al final del evento, esta última es quien dirigirá el proceso. 

La radioembolización con Itrium90 es un procedimiento complejo que requiere, como mencioné,  de un enfoque multidisciplinario para asegurar seguridad en el paciente, siendo un soporte para lograr resultados oncológicos favorables. En un escenario clínico apropiado, se utiliza en lesiones neoplásicas hepáticas malignas primarias o metastásicas; la eficacia clínica y los beneficios de la administración intra-arterial de esta sustancia radioactiva, en combinación con otras terapias, se presentan como la terapia de primera línea para estos tumores.

El itrium90 es un producto decadente del estroncio90 o puede ser producido por el bombardeo de neutrones del itrium89. Es una partícula que emite solo partículas beta (que es un punto muy importante para el manejo integral del paciente después del procedimiento) y su vida media es de 64.1 horas (es decir, lo que dura su efecto útil como material terapéutico). El promedio de energía de la emisión de estas partículas beta es de aproximadamente 0.94 MeV, induciendo muerte celular en el tejido vecino en su actividad apropiada. 

Una de las limitantes en la radioterapia convencional, a través de la piel del paciente por irradiación directa, en el tratamiento de tumores hepáticos, es la pobre tolerancia del parénquima hepático normal a la radiación. Para destruir un tumor solido, la dosis mínima que se necesita es de por lo menos 70Gy para producir daño celular irreversible, pero la tolerancia del parénquima hepático es entre 30 y 40 Gy. A dosis de 40 Gy, la posibilidad de causar daño hepático inducido por radiación es de casi el 50%. 

Ya que la mayoría de las neoplasias hepáticas malignas son radios sensibles (responden de manera adecuada a la radioterapia)  y tienen irrigación predominante por la arteria hepática, mas que por la circulación portal, concentrar microesferas cargadas con Itrium90 dentro del tumor, mediante cateterización arterial súper-selectiva de la o las arterias que irrigan a la neoplasia, inducirá muerte celular por radiación con relativa limitación del daño en parénquima sano. Se pueden utilizar microesferas de cristal o de resina, midiendo las primeras entre 20 y 30 micras en su diámetro y las segundas entre 20 y 60 micras. Las de cristal llevan incorporado en la matriz al itrium90, mientras que las de resina, se encuentra fijo a la superficie. La densidad especifica de las de cristal es de 3.6 g/dL y las de resina de 1.6 g/dL; de las primeras su actividad por microesferas es de 150-220 Bq, mientras que para las segundas es de 65-140 Bq, El número de microesferas por vial en las de cristal es 1.2-8 x 106 contra 40-80 x 106. De tal manera, que las de resina tienen menor actividad específica por partícula, requiriendo mas partículas para logar la dosis necesaria. Las de cristal son las que se utilizan de manera rutinaria, en dosis completa y que, además, tienen discreto efecto embolígeno con mayor cobertura de parénquima.

Las indicaciones para el empleo de ambos tipos incluyen el manejo de neoplasias primarias malignas de hígado, tanto hepatocarcinoma, como colangiocarcinoma, como en lesiones metastásica, fundamentalmente de origen en órganos del aparato digestivo. En el caso de lesiones hepáticas metastásicas, se puede apoyar con quimioterapia intra-arterial intrahepática con medicamentos como son  doxorrubicina, epirrubicina y/o irinotecan, en el mismo procedimiento

De acuerdo con el Consorcio Oncológico para Radioembolización, los pacientes considerados para esta terapia incluyen a:

Tumores irresecable (que no se pueden extirpar) primarios o metastásicos.

Tumor en segmento o segmentos hepáticos dominantes

Las contraindicaciones incluyen:

Depósitos de macro agregados de albúmina humana marcados con tecnecio99m en el tracto gastrointestinal, que se descubren en uno de los estudios que se realizan dentro del protocolo de estudio del paciente, para definir si es candidato o no a este tipo de procedimiento terapéutico, que no son corregibles con técnicas angiográficas. Esto condicionaría graves úlceras, muy difíciles de tratar, muy sintomáticas.

Presencia de corto-circuitos a pulmones, que pueden condicionar deposito de mas de 30Gy en parénquima pulmonar en un tratamiento único, o mas de 50Gy como dosis acumulada.

Contraindicaciones para cateterización selectiva de arteria hepática, incluyendo dificultades técnicas y alteraciones en la coagulación.

Severa insuficiencia hepática o pulmonar.

Trombosis de la vena porta, aunque en este caso se valora de manera individual.

Se sugiere tener precaución en pacientes con niveles de bilirrubina total en sangre, por arriba de 1.5 mg/dl, a menos de que vaya a realizarse de manera superselectiva, pacientes con tumoración extensa en segmentos dominantes con pobre reserva.

En la siguiente comunicación, les comentaré cual es el protocolo al que se somete el paciente, para definir si es o no candidato a este tipo de terapia.

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La Radiología Intervencionista y el cáncer de hígado

Voy a continuar ofreciendo más datos clínicos de este tipo de tumor y como mencione en la comunicación pasada, enunciare los procedimientos de Radiología Intervencionista existentes para el tratamiento de esta enfermedad; de manera inicial ya que algunos fueron mencionados con anterioridad, y les comentare de los recientes y mas exitosos que existen, siempre teniendo en cuenta las condiciones clínicas del paciente  en el momento de conocerlo.

El hepatocarcinoma no es un cáncer hereditario, pero existen enfermedades hereditarias que favorecen el desarrollo de cirrosis y por tanto de hepatocarcinoma, como el déficit de alfa-1-antitripsina (es una afección en la cual el cuerpo no produce suficiente cantidad de esta sustancia, una proteína que protege de daño a los pulmones y al hígado. Esta afección puede llevar a que se presente enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cirrosis) o la hemocromatosis (enfermedad hereditaria que condiciona que el cuerpo absorba demasiado hierro de los alimentos que se ingieren y el exceso de hierro se almacena en los órganos, especialmente el hígado, el corazón y el páncreas), por lo que es necesario vigilar con mas detenimiento a este tipo de pacientes.

El hepatocarcinoma no es contagioso, pero algunos de los factores que predisponen a su desarrollo si pueden serlo, como la infección por el virus de la hepatitis B o hepatitis C, por lo que es necesario evitar riesgos de contagio de estas patologías, sobretodo por transfusiones sanguíneas sin control estricto, por otros fluidos corporales en el caso de la hepatitis B, o por agujas contaminadas, tatuajes y múltiples parejas sexuales, hetero u homosexuales sin prevención adecuada en el caso de la hepatitis C.

El pronóstico del hepatocarcinoma en general no es bueno. De acuerdo a la clasificación existente de Okuda, que esta basada en 4 criterios, se podrán crear 3 diferentes estadios o etapas clínicas de esta patología tumoral maligna, y son

1.- El tumor ocupa mas del 50% del hígado.

2.- Existe ascitis (liquido libre en la cavidad abdominal)

3.- La bilirrubina es mayor de 3 mg/dl en el análisis de sangre.

4.- La albúmina es menor de 3 g/dl en el análisis de sangre.

De tal manera que al valorar los criterios anteriores, los estadios son los siguientes:


Estadio I.- 0 criterios. Supervivencia media sin tratamiento es de 1 año.

Estadio II.- 1 o 2 criterios. Supervivencia media sin tratamiento, entre 2 y 3 meses.

Estadio III.- 3 o 4 criterios. Supervivencia media sin tratamiento es de 1 mes.

Las opciones existentes actualmente de curación del hepatocarcinoma son:


1.- Cirugía. Es la única posibilidad de curación. Sin embargo, pocos son los pacientes que pueden ser candidatos a la operación debido a la extensión, al tamaño o a la localización del tumor. Además, se requiere que la función del hígado no sea muy mala dado que, al quitar una parte del hígado, al hígado restante puede quedarle muy poca capacidad para mantener una función aceptable.

2.- Trasplante de hígado. Sólo puede realizarse en los casos que se descarte extensión del tumor fuera del hígado.

En los casos que no puedan realizarse las acciones previas, la única opción es realizar tratamientos paliativos para aumentar la supervivencia y mejorar la calidad las condiciones de vida del paciente y dependerá de la clínica del cada paciente:


1.- Quimioembolización de una arteria del hígado. Consiste en realizar un cateterismo e inyectar directamente dentro de una arteria del hígado una medicina contra al cáncer. Posteriormente se puede taponar la arteria que da riego al tumor, intentando así que, al no recibir riego, el cáncer se reduzca.

2.- Tratamiento de ablación con radiofrecuencia o crioablación. Consiste en la administración local de una energía térmica por radiofrecuencia o congelamiento

3.- Radioterapia. Preferentemente aplicada de forma precisa sobre el tumor (estereotáctica), que poco resultado terapéutico.

4.- Inyección de alcohol o de ácido acético en el interior del tumor. Para ello se punciona el tumor a través de la piel guiado por ecografía o tomografía computada-

5.- Quimioterapia general. El sorafenib es un fármaco que ha demostrado una mejoría en la supervivencia de los pacientes con hepatocarcinoma administrado sólo o combinado con otros medicamentos, aunque condiciona efectos secundarios que hacen que el paciente abandone el tratamiento.

En la siguiente comunicación, hablare de los tratamientos que se realizan a través de arterias que irrigan a este tipo de tumores.

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La Radiología Intervencionista y el cáncer de hígado

El radiólogo intervencionista en la actualidad, en conjunto con el oncólogo clínico y el quirúrgico con experiencia en el manejo de este tipo de tumores malignos, han revolucionado el manejo de esta patología, en unión con las nuevas tecnologías y materiales

Antes de mencionar los procedimientos que se llegan a realizar, desde el mas simple al de mayor utilidad y actualidad se deben de realizar las siguientes precisiones.

El hepatocarcinoma (que ese es su nombre médico) es un tumor maligno del hígado que suele aparecer sobre tejido que ya tiene una enfermedad previa, desde hepatitis sobretodo de tipo B o C, hasta cirrosis. Es uno de los tumores malignos más frecuentes a nivel mundial, llegando a ocupar el quinto lugar en presentación del total de estos.

Cualquier circunstancia que favorezca el desarrollo de cirrosis aumenta el riesgo de hepatocarcinoma. Entre éstas están las siguientes:

Infecciones crónicas por el virus de la hepatitis B y de la hepatitis C.

Alcoholismo.

Déficit de alfa-1-antitripsina.

Cirrosis biliar primaria.

Hemocromatosis.

Enfermedad por hígado graso no alcohólico.

El hepatocarcinoma pasa inadvertido muchas veces porque se asienta sobre un hígado previamente enfermo y, por tanto, en pacientes que ya tienen diversos síntomas derivados de la enfermedad previa. En muchas ocasiones es un diagnóstico casual al observarse una masa en el interior del hígado mediante ecografía o TAC en una revisión periódica de un paciente con cirrosis.
Los síntomas que pueden presentar son: Dolor en la zona superior derecha del abdomen, pérdida de peso o cansancio mayor del habitual, desarrollo de complicaciones de la enfermedad previa, sobretodo si es cirrosis sin causa aparente, como liquido libre en la cavidad abdominal conocido como ascitis (en ocasiones con sangre), encefalopatía hepática,  ictericia y/o hemorragia digestiva.

También se puede desarrollar de una complicación fuera del hígado, pero atribuible al tumor, lo que se denomina síndrome paraneoplásico, pudiendo ser:

Hipercalcemia (aumento del calcio en sangre),poliglobulia (aumento del número de glóbulos rojos en sangre), hipoglucemia (disminución de glucosa en sangre) y polimiositis (inflamaciones musculares diversas).

El diagnóstico inicial de sospecha de hepatocarcinoma se realiza mediante una ecografía de hígado, un tomografía computada o una resonancia magnética de abdomen, que en muchas ocasiones es fortuita, ya que se realizaron los estudios por otra razón o simplemente por chequeo. La confirmación puede realizarse tomando una biopsia del hígado, dirigido al sitio sospechoso de la enfermedad, a través de la piel (percutanea) con una aguja especial que realiza el corte en menos de un segundo, pues es automática dirigida por tomografía computada o por ultrasonido diagnóstico.

Con frecuencia el hepatocarcinoma es múltiple, apareciendo varias lesiones en el hígado a la vez. Muchas de estas lesiones pueden ser pequeñas y no apreciarse con el TAC o el resto de pruebas de imagen. Por eso, antes de decidir si el tipo de procedimiento terapéutico a realizare, puede ser necesario realizar una Angiotomoigarfia Computada, la cual puede detectar tumores de muy pequeño tamaño.
Un porcentaje importante de pacientes con hepatocarcinoma tienen una elevación importante en sangre de una sustancia llamada alfa-fetoproteina. Esta sustancia puede medirse para detectar de forma temprana la aparición de un hepatocarcinoma o para observar la respuesta que está teniendo al tratamiento.

El hepatocarcinoma puede prevenirse si prevenimos las enfermedades que se asocian con la aparición de cirrosis, es decir, evitamos el alcoholismo, las infecciones por virus B o C, o tratamos adecuadamente enfermedades que pueden conducir al desarrollo de cirrosis, como la hemocromatosis.


En un paciente con cirrosis hepática ya establecida, el desarrollo de un hepatocarcinoma no puede prevenirse. Es por ello importante hacer revisiones periódicas con análisis (medición de la alfa-fetoproteína) y con pruebas de imagen (ecografía) para detectarlo de forma temprana y poder tener más posibilidades de operarlo antes de que se extienda.

En las siguientes comunicaciones, seguiré ofreciendo más datos clínicos de este tipo de tumor, para después mencionar los procedimientos de Radiologia Intervencionista existentes para el tratamiento de esta enfermedad.

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La Radiología Intervencionista y las técnicas de ablación

En esta comunicación, explicare en que consisten estas técnicas de ablación, con sus ventajas y desventajas de manera particular.

1.-  Ablación por Radiofrecuencia

Ventajas: Tratamiento bien evaluado, modo multipolar aumenta el volumen y es predecible el margen de la zona de ablación.

Restricciones: Daño por temperatura en estructuras adyacentes y el efecto de disipación de calor a vasos sanguíneos vecinos (La ablación por radiofrecuencia multipolar es menos sensible a este efecto).

2.- Ablación por Micro-Ondas

Ventajas: Temperatura más alta y más rápida comparada con radiofrecuencia y la disipación de calor es menor que en la radiofrecuencia.

Restricciones: Confiabilidad reducida en el punto establecido para la cantidad de energía a depositar.

3.-Crioablación

Ventajas: Fácil de monitorizar con las imágenes la progresión de la “bola de hielo” ya que se va observando ésta, por imágenes de ultrasonido de manera directa o por cortes de tomografía computada.

Restricciones: En los primeros equipos, presencia de criochoque, que es una caída brusca de la temperatura, sobretodo por los gases utilizados. En los últimos equipos, con tecnología avanzada, este problema ya no se da. Otras restricciones son las aplicaciones clínicas limitadas, usándose en riñón, hueso, mama, y en ocasiones en hígado y pulmón.

4.- Electroporación Irreversible

Ventajas: Riesgo limitado de lesión térmica de estructuras vecinas, poca sensibilidad al efecto de disipación de calor y ventajas sobre la radiofrecuencia, pues se predicen márgenes del tejido afectado

Restricciones: Aun solo hay datos preliminares y se debe de realizar directamente en el órgano por tratar, en quirófano por exposición directa. Ha tenido éxitos iniciales en el tratamiento de tumores pancreáticos.

Regresando específicamente al tratamiento de tumores renales por cualquier procedimiento de ablación, se va a conservar un gran porcentaje de la función renal, tienen un bajo rango de complicaciones y reduce los gastos totales si se compara con procedimiento quirúrgico tradicional. Por supuesto, que la selección del paciente a tratar debe de estar muy bien protocolizada, de tal manera que, por las ventajas referidas, la Radiología Intervencionista tiene un importante papel en el tratamiento multidisciplinario de los pacientes con cáncer renal.

La crioablación en tumores renales va a actuar a partir de los siguientes mecanismos:

Daño celular directo secundario al descenso térmico, formación de cristales de hielo en espacio extracelular que condiciona hiperosmolaridad, daño de la membrana celular y congelamiento intra-celular, daño hipóxico directo por lesión vascular, por presencia de vasocontricción/vasodilatación transitoria alternadas y daño endotelial, edema y trombosis de vasos sanguíneos. La muerte celular depende de tiempo y de la temperatura, así como de los ciclos de congelamiento – descongelamiento -congelamiento, con el propósito es condicionar necrosis licuefactiva, Actualmente se utilizan argón y helio para este procedimiento.

Las indicaciones para este procedimiento son en pobres candidatos a cirugía, con tumorenT1b o T2, enfermedad renal pre-existente crónica, cirugía contraindicada, insuficiencia renal y paliativo para reducir dolor y/o hematuria.

La lesión a tratar deberá ser evaluada tomando en cuenta diámetros y radios, exofítica o endofítica, cercanía a sistemas colectores y ubicación en relación a polos renales. Después del procedimiento, se dará manejo con analgésicos, estudio de control por tomografía computada a los 3 meses, y de éste, dependerán subsecuentes, pudiendo ser cada 12 meses por 5 años.

Como conclusiones se sabe que es de gran utilidad y valor, siempre y cuando sea indicada y realizada correctamente, es multidisciplinaria e interdisciplinaria, el médico tratante manda, pero debe de tener criterio amplio para aceptar los comentarios del intervencionista, que también es médico, resuelve patología, es costoso, pero reducen gastos totales al final de la cuenta y siempre debe ser realizado por grupo médico de Radiología Intervencionista con entrenamiento formal, completo y con experiencia real.

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La Radiología Intervencionista en la ablación de tumores renales.

Uno de los principios de la Radiología Intervencionista es realizar procedimientos con mínima invasión, sean diagnósticos o curativos. Una de las patologías que se tratan y que los resultados son curativos, si es que se detecta a tiempo, son los tumores de origen renal, tanto benignos (angiomiolipomas) como malignos (cáncer renal). Obviamente, estos últimos son los que el Radiólogo Intervencionista debe de tratar con mayor premura, por la historia natural de la enfermedad.

En el año 2018, en Estados Unidos de Norteamérica, se detectaron 65 000 nuevos casos de pacientes con cáncer renal y existieron 15 000 fallecimientos por este tipo de tumor malígno. La incidencia gradualmente va en ascenso en la últimas décadas. Se ha atribuido al aumento en el uso de estudios de diagnostico por imagen seccional (tomografía computada y/o resonancia magnética) en el diagnostico de patología abdominal, ya que de manera incidental, se descubren casos de estos tumores asintomáticos, con frecuencia de bajo grado, con mejor pronostico que los casos ya sintomáticos y se encuentran lesiones localizadas, que son elegibles para potenciales terapias curativas, en lo que es conocido en medicina como etapas T1 (no mayor de 7 centímetros en sus dimensiones máximas, y solo de localización intra-renal) y/o T2 (no mayor de 10 centímetros en sus dimensiones máximas, y solo de localización intra-renal). Es decir, sin nódulos o metástasis a distancia.

De acuerdo con la Sociedad de Urología Americana, la nefrectomía parcial (procedimiento quirúrgico que extirpa solo el sitio de la lesión, siendo prácticamente la mitad del tamaño del riñón) se mantiene como electiva para paciente con tumor no central, en etapas T1a (hasta 4 centímetros) y en etapas T1b (entre 4.1 y 7 centímetros). La nefrectomía radical (extirpar todo el riñón)  se sugiere como terapia curativa, para pacientes con lesiones centrales o complejas T1b y/o T2 ( mas de 7 centímetros).

De tal manera, un procedimiento de ablación guiado por imagen, que es minimamente invasivo, es considerado como una opción potencialmente curativa, para casos selectos en pacientes con clasificación T1a, de acuerdo con la Sociedad Americana de Urologia y con la Red Nacional de Conocimiento Integral del Cancer (NCCN).

Existen, no obstante, series con casos limitados de tratamiento en casos con lesiones mayores, en la bibliografía medica, sobretodo en clasificación T1b.

Existen diversas tecnologías para ablación de estos tumores y estas son:

Radiofrecuencia

Crioablación

Micro-ondas

Electroporación irreversible

Pero…. no existe evidencia lo suficiente fuerte para mencionar que alguna es la de primera elección.

En la siguiente comunicación, explicare con detalle en que consisten estas técnicas, con sus ventajas y desventajas individuales.

Cabe mencionar, que, aunque esta comunicación va dirigida a tumores de riñón, estos procedimientos de la Radiología Intervencionista, no están limitados a este órgano, pues se utilizan en tumores de hígado, de pulmón, de hueso, de mama, de páncreas, de ubicación en grupos de ganglios linfáticos, y se esta iniciando en tiroides. Obviamente, todos y cada uno de ellos tienen sus indicaciones, así como sus beneficios, sus riesgos y sus francas contraindicaciones, que iré mencionando también.