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La Radiología Intervencionista y hemorragia de tubo digestivo

En esta comunicación, les comentaré la utilidad del empleo de la tomografía computada, en el diagnóstico del sitio y origen de hemorragia de tubo digestivo.

Los recientes avances en la tecnología de los equipos de tomografía computarizada han permitido cortes más delgados y más rápidos, más distancia anatómica total estudiada y mejor reconstrucción multiplanar de las imágenes; esto ha condicionado que el papel diagnóstico de la angiografía por tomografía computada abdominal, conocida como AngioTAC abdominal, se haya expandido y se emplee en diversos procesos patológicos. 

En un inicio, esta técnica se describió por el Dr. Kuhle en el año 2004 y se llevo a cabo como investigación en puercos para detectar la velocidad menor de fuga de sangre detectable por este procedimiento, el cual  fue de 0.3 mL/min o menos, siendo una cifra por debajo del descrito para la detección por angiografía selectiva.

Tew y colaboradores en 2004 describieron el uso de tomógrafo con 4 filas de detectores en la evaluación de hemorragia aguda de tubo digestivo bajo en 13 pacientes consecutivos y no reportaron resultados falsos-positivos, ni falsos-negativos. Yoon y su grupo en 2006 emplearon un equipo similar en 26 pacientes con sangrado significante, pues presentaban hipotensión sistémica con cifras de sistólicas por debajo de 90 mmHg o por haberles tenido que transfundir con por lo menos cuatro paquetes de concentrado eritrocitario en un periodo de 24 horas; su estudio demostró localización total, basándose en la sensibilidad (90.9%), especificidad (99%), exactitud (97.6%), valor predictivo positivo (95%) y valor predictivo negativo (98%).

El diagnóstico de sangrado activo por este método se realiza al identificar una imagen hiperdensa por el contraste extravasado dentro de la luz intestinal. Se puede demostrar cómo una imagen lineal, descrita como un “chorro de jet”, en espiral, elíptico o en depósito localizado, puede llenar por completo la luz del intestino, identificándose muy densa el asa. Se deben de realizar cortes simples y contrastados para poder identificar la existencia de cambios en las densidades referidas, ya que si sólo se hace una de las fases, el diagnóstico llega a ser no concluyente, por falta de comparación. De esta manera, diferencias medidas en estudio simple y en estudio contrastado de un sitio sospechoso de lesión vascular por arriba de 90 unidades Hounsfield hace el diagnóstico certero de sangrado activo; donde existe dificultad para identificar con precisión estos cambios es en hemorragias de poca cantidad o cuando la fuga simula un “chorro de jet”, pues la densidad puede no cambiar significativamente. Se debe de analizar con detenimiento todo el estudio tomográfico realizado, sobre todo para distinguir entre extravasación intraluminal del contraste  con reforzamiento de la pared del asa, pues adquiere valores de densidad alta, especialmente cuando está colapsada o inflamada. 

La obtención temprana y rápida de datos, está convirtiendo en muchos centros de concentración, a la AngioTAC abdominal como el estudio de elección inicial en todos los pacientes con dificultad en la localización del sangrado de tubo digestivo, y se deja a la arteriografía selectiva cuando no se detecta origen y posible causa, o en los pacientes muy inestables con datos de hemorragia masiva y severa, o cuando ya se detecto por este medio diagnóstico y se va a realizar un procedimiento terapéutico por radiología intervencionista, como es la embolización, que ya comente con anterioridad.

Otra utilidad referida es en la evaluación preoperatoria, ya que puede demostrar de manera anatómica la distribución de los vasos y la presencia de variante); la localización del sitio de sangrado, irrigación arterial y drenaje venoso son muy útiles para la planeación quirúrgica o de intervencionismo radiológico. Con esto se pueden llegar a reducir el número de imágenes de angiografías digitales, se realiza el cateterismo rápido de vasos sangrantes identificados por este procedimiento y que son candidatos a procedimientos intervencionistas, se reduce la cantidad de contraste durante el estudio angiográfico y se reduce el tiempo de realización. De manera asociada, se reduce la dosis de radiación, tanto para el paciente como para el grupo médico y paramédico dentro de la sala de angiografía.

En la siguiente comunicación, continuare comentando las bondades de este procedimiento de diagnóstico por imagen, en este tipo de pacientes.

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La Radiología Intervencionista y hemorragia de tubo digestivo

En esta comunicación, les comentare del manejo actual de la hemorragia del tubo digestivo, que se lleva a cabo realizando embolización super-selectiva de las arterias lesionadas que están condicionando la hemorragia.

Es un procedimiento útil para controlar hemorragia, se requiere realizar el cateterismo superselectivo para evitar complicaciones por depósito de émbolos en lugar equivocado, por reflujo distal inadvertido de las partículas o por devascularización excesiva. 

Con la embolización se produce un control más rápido de la hemorragia y se evitan los problemas que implica la permanencia prolongada del catéter intraarterial, así como los efectos colaterales cardiovasculares. Por supuesto, se requiere un grupo radiológico intervencionista capacitado para lograr éxito, tanto en el cateterismo superselectivo, como en la embolización.

La embolización del vaso sangrante es el resultado principal del tratamiento invasivo a través del catéter para controlar la hemorragia gastrointestinal, con un alto grado de éxito técnico, pues se ha descrito la suspensión del sangrado entre el 91 al 100% de los casos. El éxito clínico de desaparición del sangrado por 30 días después de embolizaciones, se ha descrito entre 68-82.5% para tubo digestivo alto y de 81-91% para tubo digestivo bajo.

Los agentes embolígenos utilizados pueden ser desde fragmentos de gelatina (Gelfoam), espirales metálicas en sus diferentes modalidades de tamaño, forma y recubrimientos hidrofílicos (Microcoil), microesferas de alcohol polivinílico, coágulos autólogos modificados e isobutil -2-cianoacrilato. La embolización con microesferas es preferida para tubo digestivo bajo, mientras que existen controversias con respecto a su empleo como agente óptimo en el tubo digestivo alto, siendo el resultado de la combinación de varios agentes embolígenos más efectivo si se compara con el empleo de uno solo.

Debe de mencionarse, que este procedimiento de radiología intervencionista, en la mayoría de los casos es de tipo pre-operatorio, ya que de inicio se necesita detener la hemorragia, que está condicionando desde una real inestabilidad hemodinámica en el paciente, hasta estado de choque por la perdida aguda, rápida y en gran cantidad de sangre, para que posteriormente, el cirujano pueda intervenir con mas tranquilidad al paciente estable, reduciendo los riesgos inherentes a una cirugía de urgencia.

Todo paciente que mi grupo y yo vemos, debe de seguir el siguiente protocolo, para lograr un resultado exitoso:

Se realizan panendoscopia y colonoscopia; los hallazgos pueden ser diversos como várices esofágicas, gastritis antropilórica, enfermedad diverticular, gastritis antral, diverticulos en colon, malformaciones vasculares, tumoraciones entre otros. Si persisten los datos de sangrado de tubo digestivo, y no se pudo definir la causas del mismo, se realizara angiotomografía abdominal.

Ésta se lleva a cabo con contraste iodado inyectado en vena del pliegue del brazo, calculado a 1.5 mL por kg de peso, administrado a un volumen de 4 a 5 mL por segundo y se obtienen cortes tomográficos directos a los 18 segundos de iniciada la inyección del medio de contraste con un corte de grosor de 3.75 mm y reconstrucción a 1.25 mm. Si se encuentran datos de sangrado de tubo digestivo bajo secundario a presencia de angiodisplasia o imágenes sugestivas de lesiones ocupativas con hemorrágia activa, se decide realizar angiografía diagnóstica. 

El pacientes se traslada a la sala de hemodinamia donde se efectúa angiografía diagnóstica, posterior a punción percutánea con técnica de Seldinger de la arteria femoral común colocando introductor/ dilatador. Se utiliza catéter hidrofílico 5Fr y apoyo con guía hidrofílica hacia la arteria mesentérica superior y se inyecta medio de contraste de manera selectiva corroborándose el diagnóstico de lesión con hemorragia activa. Después, se realiza cateterización superselectiva con microcatéteres de las arterias yeyunales en la región enferma y una vez asegurada la región afectada se procede a la embolización con microesferas de 500 micras, mezcladas con azul de metileno y medio de contraste hidrosoluble relación uno a uno para lograr valorar la inyección en tiempo real. 

Lo anterior tiene como finalidad que el cirujano, en el tiempo quirúrgico pueda identificar con facilidad el sitio a resecar. Para considerar una adecuada técnica de embolización se toma en cuenta el origen de las arterias; su trayecto y su calibre deben ser normales. Se debe tener en cuenta que el calibre de los vasos va disminuyendo de manera distal. Siempre hay que recordar las variantes anatómicas, sobre todo en los orígenes y las posibles anastomosis que se deben diferenciar de colaterales patológicas. La división de los vasos debe ser ordenada, sin interrupciones bruscas de los trayectos vasculares, no debe haber zonas avasculares ni zonas de neoformación. Los trayectos deben ser siempre nítidos. Las fases vasculares deben estar conservadas, sin zonas de retraso, tinción tisular persistente o flujo venoso acelerado focal que produzca duda de fístulas arteriovenosas o malformaciones vasculares. El retorno venoso debe ser simétrico, sin áreas de estancamiento o ausencia del medio de contraste inyectado.

En el siguiente comunicado, les comentaré lo relativo al empleo de la tomografía computada, en el diagnóstico del sitio y tipo de origen de hemorragia de tubo digestivo.

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La Radiología Intervencionista y hemorragia de tubo digestivo

En esta ocasión, seguiré comentando la utilidad que brinda la arteriografía abdominal, como procedimiento de Radiología Intervencionista, en los pacientes con sangrado de tubo digestivo.

Para obtener la mayor cantidad de datos siempre se deben de evaluar las arterias que irrigan al tubo digestivo como son tronco celíaco y arterias mesentéricas superior e inferior con todas sus ramas; el orden en que se realicen las inyecciones selectivas variará de acuerdo con la patología de base y las observaciones provenientes de estudios ya realizados. Se debe de contar con conocimientos sólidos de la anatomía radiológica vascular normal del tubo digestivo, así como sus variables normales para alcanzar la mayor confiabilidad con este procedimiento. 

Al ser un procedimiento dinámico, las observaciones deben de analizarse y evaluarse durante el momento de la realización, con el objeto de lograr resultados de excelencia para el diagnóstico final. Para fundamentar el diagnóstico es necesario realizar inyecciones selectivas en diversos vasos y obtener suficientes proyecciones de los trayectos vasculares a analizar. Es la evaluación preliminar la que indica el orden en el que se van a estudiar los territorios vasculares, pero nunca debe obviarse alguna zona, menos aún si en el momento del procedimiento se llega a descubrir una lesión. Durante la realización de la angiografía diagnóstica, el radiólogo intervencionista y el médico tratante deben decidir si se procede a efectuar un procedimiento terapéutico, lo anterior de acuerdo a los hallazgos angiográficos. El mismo catéter se llega utilizar para la inyección de fármacos vasoconstricciones (con el propósito de reducir el calibre de las arterias y tratar e detener con esto, la hemorragia) o materiales para embolización. Tras concluir, se analizan las imágenes, se estudia y se evalúa la anatomía, tratando de definir la normalidad de lo que se aprecia, se verifica la integridad de los trayectos vasculares y, en su caso, la utilidad del procedimiento terapéutico puesto en práctica. 

Para que un estudio pueda ser considerado como normal, deben de identificarse los siguientes hallazgos en las imágenes: 

No detectar alteraciones en el sitio de origen de las arterias, en su trayecto y en su calibre, pues este último debe de ir disminuyendo paulatinamente. Han de tenerse en cuenta las diferentes variantes anatómicas, sobre todo lo referente al origen de los vasos principales y las anastomosis, para no confundir éstas con colaterales patológicas. 

La división en las diferentes ramas debe de ser evidente, con orden y sin interrupción brusca de los trayectos que condicionen áreas avasculares y no han de observarse vasos de neoformación. Es muy importante valorar que los contornos de los vasos sean nítidos. 

El tiempo de circulación también debe de ser normal, sin áreas de retardo, tinción tisular persistente ni flujo venoso acelerado de tipo focal o segmentario que genere la duda sobre la presencia de fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares o neoplasias. 

El retorno venoso debe ser simétrico, sin que se aprecien áreas de estancamiento o ausencia del medio de contraste inyectado.

Aunque se trata de procedimientos complementarios, la arteriografía tiene algunas ventajas sobre estudios de endoscopia, de tubo digestivo alto o del bajo, porque no se requiere tanta cooperación del paciente,  ya que estará sedado durante el procedimiento, se puede realizar en pacientes muy enfermos, no necesita preparación especial, y por último, permite un diagnóstico certero a pesar del sangrado activo que ocupa la luz del tubo digestivo.

El éxito del estudio se calcula entre 14 a 72%, según diversos autores;  estos porcentajes dependen del tipo de población estudiada, el tiempo entre el inicio de la hemorragia y la realización del estudio, y de la habilidad y preparación en la evaluación de la imágenes del Radiólogo Intervencionista que realiza el procedimiento.

La posibilidad de descubrir el foco hemorrágico en los casos agudos y masivos depende en gran medida de la extravasación del material de contraste inyectado; para visualizar el sangrado de origen arterial, la fuga debe de ser, de por lo menos 0.5 mL/min. Existen otras situaciones que limitan la posibilidad de demostrar el sitio de sangrado y son las siguientes: 

1.- Sangrado de origen venoso

2. Errores al realizar el procedimiento, como son inyecciones en la arteria equivocada, inyección no selectiva, volúmenes y velocidad de inyección inadecuados y exclusión del sitio de sangrado dentro del campo de visión radiológica.


3. Desaparición temporal de la hemorragia por hipotensión (efecto vasovagal o pérdida excesiva de sangre) o por ser de carácter intermitente.

4. Control definitivo de la hemorragia.

También se debe tener presente que los antecedentes de hemorragia, transfusiones, hipotensión ortostática que esta se origina con los cambios de posición del paciente o taquicardia, no son datos predictivos para un estudio angiográfico positivo.

En la siguiente comunicación, seguiré con mas datos útiles que se obtienen con la arteriografía abdominal.

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La Radiología Intervencionista y hemorragia de tubo digestivo

Voy a continuar y esta vez, voy a mencionar algunas consideraciones de la anatomía vascular del tubo digestivo, la cual debe un Radiólogo Intervencionista conocer a la perfección, sobretodo cuando se deben de realizar procedimientos endovasculares terapéuticos, así como  para explicarle al paciente y a los familiares que es lo que se va a realizar y donde, así como conceptos del cuadro clínico que se pueden presentar en estos casos.

Las principales arterias que primero se originan para la irrigación del tubo digestivo aon, el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, las dos primeras ramas de la aorta abdominal que originan la gran circulación regional, la que tiene muchas ramas y colaterales que irrigan la parte alta del tubo gastrointestinal. La extensa red de colaterales entre estas dos grandes entre estas grandes ramas arteriales, protegen a esta región del cuerpo, lo que permite llevar a cabo procedimientos quirúrgicos y de embolización, con un relativo bajo riesgo de pérdida de la circulación arterial, que pudiese condicionar falta de oxigenación de esos tejido y traducirse, en lo que médicamente se conoce como isquemia intestinal secundaria, con la consiguiente lesión grave del intestino, que puede llegar hasta la perforación de un segmento del intestino.

Las arterias mesentérica superior y la inferior, forman una serie de arcos que se interconectan y producen una circulación colateral que fluye a través de la porción baja del tubo digestivo. Aunque la descripción clásica de la anatomía vascular mesentérica se puede encontrar en diversas comunicaciones, es importante recordar que las variantes anatómicas son muy comunes. En el reporte del Dr. Nelson desde 1988, menciona que solamente los patrones clásicos de descripción de vasos arteriales correspondientes al tronco celíaco, mesentérica superior y me- sentérica inferior se presentaron solamente en 22, 24 y 16% respectivamente en los casos estudiados por disección en cadáveres. 

La hemorragia gastrointestinal también puede ser de origen venoso. Cuando está localizada en la porción alta, típicamente se debe a várices esofágicas y/o gástricas, las cuales se originan de la vena coronaria o de las venas gástricas cortas en casos de hipertensión portal. No obstante, aproximadamente en 30% de los pacientes con hipertensión portal y várices coexistentes que presentan sangrado de tubo digestivo alto, el origen es arterial. El sangrado venoso localizado en el tubo digestivo bajo comúnmente es originado en los plexos venosos hemorroidales interno o externo. 

Dentro de las consideraciones clínicas, se deben de tener en cuenta las siguientes.

La velocidad del sangrado y la presencia de enfermedades asociadas condicionan la presentación clínica del sangrado gastrointestinal. Los pacientes pueden mantenerse asintomáticos hasta que la cantidad de sangre perdida excede la cantidad de 100 mililitros diarios. La taquicardia y la hipotensión arterial comúnmente aparecen cuando la pérdida aguda de sangre rebasa los 500 mililitros y los datos de colapso vascular típicamente aparecen cuando hay pérdida del 15% o más del volumen sanguíneo circulante. En aproximadamente 75% de los casos de hemorragia superior y el 80% de inferior, el sangrado se detiene espontáneamente con las medidas de soporte; en el restante 20 a 25%, otras intervenciones son necesarias para detenerla, involucrando a cirujanos, gastroendoscopistas y radiólogos intervencionistas. El efecto de la hemorragia aguda se puede complicar con alteraciones como falla cardiaca, renal, neurológica y/o pulmonar, lo que condiciona morbilidad y mortalidad significantes, sobre todo en pacientes en los que el sangrado no cesa espontáneamente con las medidas implementadas. Tan es así, que la mayoría de los fallecimientos atribuidos a hemorragia gastrointestinal ocurre en pacientes ancianos y están asociados con condiciones mórbidad exacerbadas por la perdida de sangre.

La evaluación clínica inicial y el manejo terapéutico están dirigidos directamente a la restauración del volumen circulante sanguíneo, de la corrección de cualquier tipo de alteraciones en la coagulación y secundariamente, a la localización clínica del sitio de sangrado superior o inferior. No obstante, la localización clínica no siempre es precisa. Como ejemplos, el sangrado de tubo digestivo alto, con pérdida importante y rápida de sangre se puede manifestar como hematoquezia debido a las propiedades laxantes de la sangre; el movimiento del colon y la velocidad de sangrado pueden ser muy lentos, lo suficientes para que el sangrado localizado en el colon derecho se manifieste como melena o la combinación de melena y sangre roja oscura transrectal. Por lo que, la revisión clínica detallada y las evaluaciones subsecuentes, empleando algún tipo de procedimiento de diagnóstico por imagen, deben de tener como objetivo primario, localizar el sitio de sangrado. 

Se debe de recordar que en muchos casos, el sangrado gastrointestinal es intermitente o cesa espontáneamente, transformándose en un dilema diagnóstico y terapéutico. Es esencial que el estudio de estos pacientes se realice al momento del sangrado activo, para obtener la máxima detección.

En la siguiente entrega, comentare alguno de los puntos básicos e importantes en la evaluación clínica de un paciente con este tipo de patología.

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La Radiología Intervencionista y hemorragia de tubo digestivo

Como hice saber en la anterior entrega, mencionaré ahora algunos conceptos importantes cuando se describe el tipo de sangrado del tubo digestivo, entre los que están las siguientes definiciones de dichos conceptos, siendo necesario aclarar los términos que frecuentemente se emplean en referencia al paciente con hemorragia gastro- intestinal. 

Se llama hemorragia gastrointestinal alta a la que se origina proximal al ángulo de Treitz. 

Hemorragia gastrointestinal baja es la que se origina en un punto distal al ángulo de Treitz (que es el sitio anatómico donde el duodeno se une al yeyuno, porciones anatómicas del intestino delgado), por lo que y de acuerdo a esta definición, el intestino delgado se considera como tubo digestivo bajo. 

Hemorragia gastrointestinal oculta o microscópica es la pérdida de sangre que no es posible detectar con bases clínicas, sino únicamente con pruebas de laboratorio que permiten detectar la sustancia conocida como hemoglobina peroxidasa; esta prueba debe de ser repetida por lo menos dos veces en cada muestra de materia fecal, o en tres diferentes muestras, ya que el sangrado puede ser intermitente en los casos de hemorragias en cantidades pequeñas, lo que condiciona la presencia de sangre oculta en materia fecal y se asocia a anemia.

Hemorragia gastrointestinal de origen incierto es la pérdida de sangre gastrointestinal, microscópica o macroscópica, cuyo origen no puede establecerse a pesar de un método diagnóstico apropiado. 

Hematemesis es la presencia de sangre en vómito, que puede ser fresca o no reciente, que es descrita como “en pozos de café”, dependiendo de la concentración de ácido clorhídrico y del tiempo que éste ha estado en contacto con la sangre. Invariablemente es de origen gastrointestinal alto. 

Melena es la evacuación de color negro, de consistencia disminuida, fétida, características debidas al contacto de la sangre con el ácido clorhídrico; por lo general se origina en el tubo digestivo superior, aunque hemorragias de tubo digestivo bajo que no son intensas pueden llegar a producir evacuaciones melénicas. Se ha demostrado que se necesitan hasta 100 mililitros de sangre para producir una evacuación melénica, aunque el paso de sangre a nivel del ciego puede ocasionar evacuaciones de este tipo, cuando es una cantidad cercana a los 300 mililítros, lo cual pone de relieve que para dar esa característica a las evacuaciones es más importante el tiempo de tránsito intestinal que la intensidad de la hemorragia. La hemorragia que es suficiente para producir hematemesis, usualmente también resulta en melena, pero menos de la mitad de los pacientes con melena se asocian con hematemesis. 

Hematoquezia son las evacuaciones de color rojo brillante o color vino tinto, y por lo general se originan en el tubo digestivo bajo, aunque las hemorragias muy intensas de tubo digestivo alto pueden llegar a condicionarla. 

Rectorrágia no debería utilizarse en sentido general, porque implica una entidad diagnóstica; sin embargo, su uso es frecuente en la práctica clínica e implica evacuaciones de sangre fresca o acompañada de ella. Por lo común, implica un origen anal o rectal, aunque se ha demostrado que cualquier tipo de lesión del colon izquierdo que llegue a sangre, puede condicionar este tipo de evacuaciones.

Todo médico debe de conocer esta terminología, pues de inicio ya puede dar indicios del origen del sangrado y poder realizar los estudios de laboratorio y de imagen, para obtener rápidamente el diagnóstico certero de la ubicación, para después dedicarse a al diagnóstico etiológico que lo condiciona.

Desde estos momentos, el Radiólogo Intervencionista ya debe de estar planeando con detalle que procedimiento de diagnóstico y/o de tratamiento deberá realizar, ya que los médicos vemos enfermos, no enfermedades, y en cada paciente una misma causa etiológica, puede tener diversas manifestaciones clínicas, desde las más habituales y comunes, hasta las más raras y poco frecuentes.

En la siguiente entrega, mencionaré algunas consideraciones de la anatomía vascular del tubo digestivo, que es importante su conocimiento, sobretodo cuando se deben de realizar procedimientos endovasculares terapéuticos, así como del cuadro clínico que se puede presentar en estos casos.

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La Radiología Intervencionista y hemorragia de tubo digestivo

Antes de abordar el tema sobre el manejo que se puede llevar a cabo en los casos de hemorragia originada en el tubo digestivo, sin importar ubicación dentro del mismo, ni su origen, vale la pena comentar una serie de consideraciones importantes que deben de ser conocidos por todos.

La hemorragia aguda de tubo digestivo es uno de los principales datos clínicos que puede llegar a presentar un paciente con enfermedades a cualquier nivel del tubo digestivo y es causa común de hospitalización, con importante morbilidad y mortalidad. Se puede presentar desde una hemorragia microscópica que condicione pocos síntomas y sea un dato incidental de laboratorio, al realizar estudios por otra causa, hasta el otro extremo en el cual puede existir sangre visible en las evacuaciones, que ponga en riesgo la vida del paciente, por francas alteraciones hemodinámicas. En el primer caso, no debe de evaluarse de manera superficial, ya que en patologías graves, como es el caso de tumores malignos, éste puede ser el único dato clínico. Los especialistas en el tratamiento de patología digestiva deben de tener una idea clara de las causas posibles de hemorragia, y del método diagnóstico y terapéutico. 

Debe de tenerse en cuenta que la pérdida aguda de volumen sanguíneo circulante es común en los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por presentar sangrado de tubo digestivo sintomático; pueden perder cantidades significativas de sangre antes de recibir atención médica y estas pérdidas son difíciles de cuantificar, pues existen diferencias sustanciales que dependen de la velocidad de la hemorragia como tal, de la cantidad de volumen utilizado para estabilizar hemodinámicamente al paciente durante su traslado al hospital y de la capacidad intrínseca de cada paciente para adaptarse a la pérdida de volumen circulante. 

La detección y el tratamiento oportunos de la hemorragia son los objetivos básicos en el cuidado efectivo y la resolución de la misma. La hemorragia puede llevar a una disminución significativa de la perfusión sanguínea en los tejidos del cuerpo, aun en ausencia de baja en la presión sanguínea del paciente, lo que condiciona reducción en la oxigenación de los mismos e inicio de metabolismo anaeróbico, los cuales si no se corrigen, llevan a la presencia de disfunción orgánica múltiple, con repercusión en el incremento de la morbimortalidad. 

La evaluación y el tratamiento del sangrado agudo se transforman en un proceso complejo que con frecuencia requiere el abordaje multidisciplinario de especialistas, entre los más frecuentes: los de gastroenterología, endoscopia, cirugía general, medicina interna, urgencias, terapia intensiva y radiología intervencionista. La gran cantidad de cambios patológicos que condicionan la hemorragia a nivel del tubo digestivo, la longitud del mismo y en ocasiones la naturaleza intermitente del san- grado, pueden complicar la evaluación del paciente. Además, existen varias modalidades de diagnóstico por imagen y de intervenciones terapéuticas que se emplean en la actualidad para la evaluación y el tratamiento, cada una con sus ventajas y desventajas. 

En esta comunicación y en las siguientes que realizare, se revisaran los conceptos actuales en el manejo radiológico de la hemorragia digestiva, excepto la que es originada por sangrado de varices en la porción alta del tubo digestivo (esófago y estómago) ya que este es considerado un capítulo especial dentro de la Radiología Intervencionista, y se hará tanto desde el punto de vista de diagnóstico puro, así como del manejo de radiología intervencionista, mediante terapéutica temporal y definitiva, ya que el objetivo del radiólogo es localizar, caracterizar y cuando está indicado, apoyar el tratamiento del paciente.

 Se mencionarán conceptos importantes desde definiciones de términos que se utilizan en este manejo, algunas consideraciones anatómicas vasculares, consideraciones clínicas, evaluación diagnóstica, así como los diferentes tipos de estudios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos de la radiología diagnóstica y de la intervencionista.