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La Radiología Intervencionista y las técnicas de ablación

En esta comunicación, explicare en que consisten estas técnicas de ablación, con sus ventajas y desventajas de manera particular.

1.-  Ablación por Radiofrecuencia

Ventajas: Tratamiento bien evaluado, modo multipolar aumenta el volumen y es predecible el margen de la zona de ablación.

Restricciones: Daño por temperatura en estructuras adyacentes y el efecto de disipación de calor a vasos sanguíneos vecinos (La ablación por radiofrecuencia multipolar es menos sensible a este efecto).

2.- Ablación por Micro-Ondas

Ventajas: Temperatura más alta y más rápida comparada con radiofrecuencia y la disipación de calor es menor que en la radiofrecuencia.

Restricciones: Confiabilidad reducida en el punto establecido para la cantidad de energía a depositar.

3.-Crioablación

Ventajas: Fácil de monitorizar con las imágenes la progresión de la “bola de hielo” ya que se va observando ésta, por imágenes de ultrasonido de manera directa o por cortes de tomografía computada.

Restricciones: En los primeros equipos, presencia de criochoque, que es una caída brusca de la temperatura, sobretodo por los gases utilizados. En los últimos equipos, con tecnología avanzada, este problema ya no se da. Otras restricciones son las aplicaciones clínicas limitadas, usándose en riñón, hueso, mama, y en ocasiones en hígado y pulmón.

4.- Electroporación Irreversible

Ventajas: Riesgo limitado de lesión térmica de estructuras vecinas, poca sensibilidad al efecto de disipación de calor y ventajas sobre la radiofrecuencia, pues se predicen márgenes del tejido afectado

Restricciones: Aun solo hay datos preliminares y se debe de realizar directamente en el órgano por tratar, en quirófano por exposición directa. Ha tenido éxitos iniciales en el tratamiento de tumores pancreáticos.

Regresando específicamente al tratamiento de tumores renales por cualquier procedimiento de ablación, se va a conservar un gran porcentaje de la función renal, tienen un bajo rango de complicaciones y reduce los gastos totales si se compara con procedimiento quirúrgico tradicional. Por supuesto, que la selección del paciente a tratar debe de estar muy bien protocolizada, de tal manera que, por las ventajas referidas, la Radiología Intervencionista tiene un importante papel en el tratamiento multidisciplinario de los pacientes con cáncer renal.

La crioablación en tumores renales va a actuar a partir de los siguientes mecanismos:

Daño celular directo secundario al descenso térmico, formación de cristales de hielo en espacio extracelular que condiciona hiperosmolaridad, daño de la membrana celular y congelamiento intra-celular, daño hipóxico directo por lesión vascular, por presencia de vasocontricción/vasodilatación transitoria alternadas y daño endotelial, edema y trombosis de vasos sanguíneos. La muerte celular depende de tiempo y de la temperatura, así como de los ciclos de congelamiento – descongelamiento -congelamiento, con el propósito es condicionar necrosis licuefactiva, Actualmente se utilizan argón y helio para este procedimiento.

Las indicaciones para este procedimiento son en pobres candidatos a cirugía, con tumorenT1b o T2, enfermedad renal pre-existente crónica, cirugía contraindicada, insuficiencia renal y paliativo para reducir dolor y/o hematuria.

La lesión a tratar deberá ser evaluada tomando en cuenta diámetros y radios, exofítica o endofítica, cercanía a sistemas colectores y ubicación en relación a polos renales. Después del procedimiento, se dará manejo con analgésicos, estudio de control por tomografía computada a los 3 meses, y de éste, dependerán subsecuentes, pudiendo ser cada 12 meses por 5 años.

Como conclusiones se sabe que es de gran utilidad y valor, siempre y cuando sea indicada y realizada correctamente, es multidisciplinaria e interdisciplinaria, el médico tratante manda, pero debe de tener criterio amplio para aceptar los comentarios del intervencionista, que también es médico, resuelve patología, es costoso, pero reducen gastos totales al final de la cuenta y siempre debe ser realizado por grupo médico de Radiología Intervencionista con entrenamiento formal, completo y con experiencia real.

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La Radiología Intervencionista en la embolización de miomas uterinos

Los miomas uterinos son tumores benignos de origen muscular, se presentan en el 20-25% de las mujeres, con mayor frecuencia entre 30 y 40 años, la mayoría evoluciona después de la menopausia, la mayoría son asintomáticos y muchas veces son hallazgos incidentales.

Aproximadamente, 10 a 20% sintomáticos, pudiendo presentar hemorragia uterina anormal, dolor pélvico o sensación de “pesantez”,molestias abdominales vagas, alteraciones urinaria, infertilidad, relaciones sexuales dolorosas entre varios de los síntomas. Según su localización y sus principales síntomas se clasifican en:

  1. Submucosos (Alteraciones menstruales y asociados a infertilidad y/o abortos)
  2. Intramurales (Sensación de pesantez, distensión y compresión vesical)
  3. Subserosos (Similares a intramurales).

De manera particular, la embolización en el aparato reproductor femenino se ha utilizado en neoplasias malignas con hemorragia, hemorragia post-parto, hemorragia en embarazo ectópico, placenta previa y malformaciones vasculares arterio-venosas.

Al existir con las embolizaciones selectivas reducción en las dimensiones de lesiones tumorales solidas, así como de los síntomas asociados,  se decide realizar embolización selectiva de miomas uterinos con el objeto de reducir dimensiones uterinas y de los miomas, así como de los síntomas asociados.

El primero en realizarla fue Ravina y su grupo en Paris en 1995, donde reporta el seguimiento por 20 meses de 16 pacientes. De estas, 14 refirieron resolución o mejoría de los síntomas y solo 2 terminaron en cirugía. Uno de sus últimos reportes englobaba a 243 pacientes, con seguimiento hasta por 7 años con el 83% de casos con mejoría de sus síntomas, sobretodo de hemorragia anormal.

Los estudios de imagen previos a embolización que nos son útiles para ubicar la localización, el número, su vascularidad, son el Ultrasonido Transvaginal con Doppler y la Resonancia Magnética con contraste. Así mismo. Sirven para diagnósticos diferenciales con pólipos y con adenomiosis, reconocer miomas necrosados y reconocer miomas serosos pediculados.

Los estudios de laboratorio previos a embolización son biometría hemática con plaquetas, creatinina y urea séricas, tiempos de sangrado y coagulación Papanicolaou de menos de 6 meses y en casos especiales, biopsia de endometrio, pues tumores malignos en ese sitio no deben ser embolizados.

El procedimiento se realiza en una sala de angiografía, siempre bajo sedación anestesiológica y bloqueo peridural, se utiliza antibióticos profilácticos ya que se dejara con tejido sin circulación y se debe de evitar infección, se colocara sonda Foley intravesical, para que no exista dolor por que la vejiga se llene de orina, pues se ponen en contacto tejido infartado por la embolización. Se realizara el cateterismo selectivo de la arteria que irriga al mioma, no se emboliza de manera troncular la arteria uterina. Si no se hace así, se realizara embolización del útero, con riego a infección, necrosis del órgano y terminaría en histerectomía, cirugía que se trata de evitar con la embolización, aunque posteriormente, el ginecólogo pueda realizar miomectomia, pero sin el riesgo de hemorragia no controlable

Posterior al procedimiento pueden existir dolor pélvico tipo cólico, nausea y//o vómito, febrícula y ataque al estado general. Se pueden presentar entre 2 y 7 días después. 24 horas después del procedimiento se da de alta y puede reiniciar actividades normales a los 4-5 días.

El control posterior se realiza 6 meses después del procedimiento y se deben de realizar ultrasonido transvaginal con doppler y resonanciamagnética; los resultados de estos estudios y la evolución clínica de la paciente, son indicadores del éxito del procedimiento.

Como todo procedimiento, pueden existir complicaciones como son las inherentes a la punción arterial, reacciones al contraste, embolizaciones equivocadas (otros órganos), isquemia grave del útero, infección (piométrio con endometritis), amenorrea transitoria (ausencia de menstruacion transitoria), expulsión transvaginal de tejido necrosado y tromboembolia pulmonar.

Pero también pueden existir fallas del procedimiento, básicamente porque es realizado por un medico no especialista, sin que sea Radiólogo Intervencionista. Entre estas están inexperiencia del médico, variaciones vasculares, cambios vasculares en grandes lesiones, embolización incompleta, recanalización vascular, y miomas extremadamente grandes.

Es una buena alternativa en el tratamiento de miomas, previa selección  adecuada y es procedimiento alternativo, previo a decidir por la cirugía, cuando ha existido falla con fármacos. Se evitan grandes cirugías y tiempo prolongado en recuperación.

La mujer que decida realizarse este procedimiento, previa valoración interdisciplinaria realizada con su ginecólogo, y debe de acudir con un Radiólogo Intervencionista, con entrenamiento calificado y con certificación otorgada por el Consejo Mexicano de Radiología e Imagen, para que tenga mas tranquilidad y confianza. 

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La Radiología Intervencionista en procesos obstructivos

Otra de las vías de drenaje del cuerpo humano, que sufre de lesiones que condicionan reducción en su calibre, de manera parcial o por obstrucción completa, son las Vías Urinarias.

El origen de estas puede ser por etiologías benignas o de estirpe maligna, intrínsecas o extrínsecas. Las causas benignas intrínsecas más comunes que originan la obstrucción, son debidas a las litiasis renales (piedras como comúnmente son conocidas), que se mueven y viajan a través del uréter y, o son expulsadas no sin antes causar molestias al paciente, o se quedan literalmente atoradas en algún segmento del uréter, condicionando dilatación superior que llega a afectar el sistema colector del riñón, con el cuadro clínico conocido (dolor lumbar intenso que se va incrementando, que se irradia al abdomen inferior y a las regiones pélvica y genital, sangre en orina). Estos casos son atendidos y resueltos por el médico urólogo. 

En el supuesto caso, en que el urólogo no pueda resolver la obstrucción por una litiasis en el ureter y persista la obstrucción, el Radiólogo Intervencionista puede por medio de un procedimiento conocido como Nefrostomía Percutanea, puncionar el sistema colector urinario del paciente, y mediante el empleo de guías metálicas con recubrimiento hidrofilico, similar a una gelatina, colocar un catéter dentro de la pelvis renal y así, descomprimir el sistema colector y evitar tanto una infección, como la alteración en la función renal, que puede llegar a ser progresiva, hasta convertirse en falla renal total. Pero lo deseable en este tipo de pacientes, es mediante el avance del catéter dentro de la luz del uréter, llevar la litiasis a la vejiga urinaria, para que esta sea eliminada por el paciente al momento de orinar, o por vía endoscópica el urólogo retirarla. Si esto llega a ser posible, se puede colocar de manera retrograda un catéter ureteral conocido como doble J, que funciona como férula desde la pelvis renal hasta la vejiga, y así ayudar a la descompresión y la eliminación de restos de litiasis que pudieran haber quedado, sin que el paciente tenga que mantener un catéter en su cuerpo que drene la orina al exterior.

Existe otra condición que no es de estirpe maligna, pero que ocluye completamente al uréter antes de llegar a desembocar a la vejiga, y esa situación es secundaria a un proceso quirúrgico pélvico, la mayoría de las ocasiones secundario a histerectomías o algún otra cirugía ginecológica; de manera no voluntaria (iatrogénica) el cirujano al estar realizando la disección, puede ligar o anudar el uréter a ese nivel y ocluirlo totalmente. El cuadro clínico es característico, pues una vez que la paciente se recupera de la anestesia, inicia con dolor lumbar, similar al que se presenta en los casos de litiasis ureteral. En estos casos, se va a realizar la Nefrostomía Percutánea, para descompresión rápida; casi siempre es imposible avanzar una guía y menos un catéter hacia la vejiga, para dejar un catéter doble J, pues se encuentra ligado ese uréter, y en el caso de insistir, se puede condicionar perforación, creación de una falsa vía y la presencia de fístulas entre el ureter y la vagina. Se dejara la nefrostomía por algunas semanas, para que posteriormente, el urólogo pueda realizar una unión entre uréter y vejiga, conocido como reimplante ureteral.

En los casos, en que la obstrucción del uréter sea de origen maligno, por la estirpe celular de la lesión, esta puede ser de origen intrínseco (vías urinarias, tanto de uréter, como de vejiga que invade la unión del uréter con ésta) o de origen extrínseco, estando entre los más comunes, el cáncer cervico-uterino, el de próstata (por invasión directa a uno o a los dos uréteres), así como el de colón a nivel de las porciones ascendente y/o descendente.

En los casos que sean de origen intrínseco (de la porción mas interna de la vía urinaria conocida como urotelio), solo se dejara la nefrostomía en la pelvis renal para lograr la descompresión y evitar la falla de la función renal, pero nunca se dejara de primer instancia un catéter ureteral doble J descendente, ya que a través de éste, se causa diseminación de tejido tumoral a otros sitios de las vía urinarias.

En los casos de que sea de origen extrínseco, siempre se realizara la o las nefrostomías con el propósito de también colocar catéteres ureterales doble J descendentes, ya que en estos casos, no existe la posible diseminación, se puede llegar a resolver la disminución del calibre y la o el paciente, saldría de la sala de Fluoroscopia Digital, sin ningún catéter de drenaje externo.

Como se describe, la Nefrsotomía Percutánea es uno de los procedimientos de la Radiología Intervencionista que llega realmente a resolver patologías, sea de manera definitiva, temporal, o ser de tipo paliativo para mejorar las condiciones de vida de algún paciente.

Los materiales con los que se trabaja, incluyen agujas delgadas, con filo importante en su extremo distal, pero que al ser manejadas por Radiólogos Intervencionistas, el riesgo de producir trauma por las mismas, es muy bajo. Las guías para avanzar los dilatadores y colocar de manera definitiva los catéteres, son también delgadas, hidrofílicas y con gran soporte. Los catéteres que se llegan a dejar en el  cuerpo del paciente, son de diversos calibres, son plásticos maleables e hidrofilicos, para que no condicionen incomodidad extrema y se adapten al cuerpo, pues en ocasiones su estancia en el paciente, será permanente.

Los riesgos de este procedimiento van desde el no poder realizarlo de manera adecuada por fallas técnicas, condicionar sangrado por un abordaje inadecuado, formación de fístulas arterio-venosas dentro del riñón, hematomas peri-renales, creación de falsas vías y colocación fuera de vía urinaria de la porción distal del catéter. Por supuesto que estos riesgos se reducen al máximo, si el procedimiento lo realiza un Radiólogo Intervencionista bien capacitado.

Seguiré comentando con ustedes en las próximas publicaciones, temas ya más selectos de patologías especificas que pueden ser abordadas por Radiología Intervencionista.

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La Radiología Intervencionista en procesos obstructivos

Dentro del cuerpo humano, tenemos múltiples estructuras tubulares que tiene la principal función de transportar sustancias que son vitales para el buen funcionamiento de nosotros. Como ejemplos se pueden mencionar a las arterias y a las venas, que conducen a la sangre, la tráquea y los bronquios que conducen el aire que nos permite tener buena oxigenación en todas las células del cuerpo, a todo el tubo digestivo, donde se lleva a cabo la digestión y la absorción de los alimentos, así como la excreción de sustancias no útiles. En todas ellas, el Radiólogo Intervencionista puede realizar procedimientos que liberen el transito que llega a perderse por disminución de calibre o por franca obstrucción.

En esta comunicación y la siguiente, voy a comentar el trabajo que realizamos en dos vías que también llegan a tener este tipo de problemas, que si se obstruyen se generan problemas reales de salud. Estas son las vías biliares y las vías urinarias. Antes de iniciar los comentarios, se debe de recordar que, en éstas, el origen de la disminución del calibre (estenosis) o de la obstrucción completa, pueden ser de localización interno o externo a ellas, pueden ser causadas por patologías de estirpe celular benigna o maligna, y en casos, ser causadas de manera involuntaria por algún procedimiento médico previo.

¿Cuándo el Radiólogo Intervencionista va a realizar algún procedimiento en las vías biliares de algún paciente? Se van a realizar en aquellos pacientes que tienen el diagnóstico de ictericia obstructiva. Esto significa, que, por algún tipo de patología, la bilis que se produce en el hígado no llega al intestino delgado. Puede ser de origen benigno, como sucede en los casos de litiasis en la vía biliar, en casos de disminución de calibre de origen post-quirúrgico, sobretodo cuando ha existido una unión entre la vía biliar y la vía digestiva; pero también en casos de lesiones malignas de la vía biliar que se conoce como colangiocarcinoma, tumor en la desembocadura de la vía biliar en el duodeno conocido como ampuloma o cáncer de ámpula de Vater, o por la presencia de cáncer en la cabeza del páncreas, que comprime e invade la vía biliar.

En muchas ocasiones, y de manera inicial, el Médico Endoscopista intenta de manera retrograda canular la desembocadura de la vía biliar en el duodeno, en un procedimiento llamado Colangio-Pancreotografía Retrograda Endoscópica (CPRE), con el propósito de liberar la vía biliar con la colocación de una endoprotesis biliar. Cuando no es posible realizarlo por este procedimiento, por que esta muy reducido el calibre, es muy alto en relación con la vía biliar y no se alcanza, o porque existe ya una cirugía derivativa en tubo digestivo, es cuando el Radiólogo Intervencionista procede a realizar alguno de los siguientes procedimientos:

1.- Derivación biliar percutánea externa. Este procedimiento se realiza bajo visión de fluoroscopía, puncionando con una aguja fina la vía biliar mediante un abordaje percutáneo trans-hepática. Como en estos casos, la vía biliar esta dilatada por algún tipo de obstrucción, no es tan difícil puncionarla, canularla y a través de la aguja, se avanza una guía metálica con punta flexible. Se retira la aguja y apoyados por la guía ya introducida, se avanza un dilatador plástico hasta llegar a la porción mas distal de la vía biliar. Cuando se logra esto, la primer guía se cambia por otra de mas soporte y longitud y se introduce el catéter de derivación biliar, que la punta de éste multiperforada, para drenar hacia el exterior la bilis. Este procedimiento se realizará cuando la obstrucción de la vía biliar es completa y no se podrá avanzar hasta el duodeno.

2.- Derivación biliar externa-interna. Es similar al anterior, con la variante que se puede avanzar el catéter de drenaje hasta el duodeno, ya que se puede vencer el sitio de disminución de calibre de la vía biliar, al no ser completa la obstrucción. Este procedimiento tiene una ventaja sobre el anterior, ya que la bilis pasara a través del catéter hacia el intestino, y no será necesario que el paciente deba tener una bolsa recolectora de bilis, como sucede en la derivación externa.

3.- Derivación interna con la colocación de endoprotesis metálica por vía percutánea. El procedimiento es similar en su realización con los anteriores; la diferencia estriba en que se coloca una endoprotesis dentro de la vía biliar, que va a ampliar el calibre de la zona afectada de la vía biliar. Esta endoprotesis se encuentra colocada dentro de un catéter similar al empleado para las derivaciones, pero que tiene un mecanismo para colocarlo en el sitio indicado, por retracción de la camisa del catéter que contiene a la endoprotesis y se puede sobre-impactar en la paredes de la vía biliar. Este procedimiento se finaliza, dejando un catéter de derivación biliar externa-interna, cerrado y pegado al cuerpo del paciente por dos días, y posteriormente se retira por retracción gentil del mismo. La ventaja de este procedimiento, es que al final, el paciente no tiene ningún catéter en su cuerpo, con una derivación biliar solamente interna

La indicación de cada uno de estos, estará justificado solamente por el cuadro clínico del paciente, sin importar edad, tiempo de evolución y tampoco etiología de la obstrucción biliar. Lo importante en cada uno de ellos, es lograr la derivación de la bilis y que disminuya o desaparezca la ictericia, evitando una serie de complicaciones como son el prurito intenso, tanto que el paciente puede lesionarse la piel, alteraciones en el estado de conciencia e infección grave.

En el siguiente post les comentare la utilidad de los procedimientos intervencionistas en vía urinarias.

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La radiología intervencionista en lesiones oncológicas

Mientras la quimioembolización intraarterial crecía alrededor del mundo, un abordaje completamente diferente para el tratamiento de tumores pequeños empezó a evolucionar en los años 90. Bajo guía ultrasonográfica o por tomografía, pequeñas agujas eran colocadas en tumores hepáticos, a través de éstas se inyectaban esclerosantes químicos como etanol o ácido acético al 50%.

Esta técnica probó ser efectiva y poco costosa para el tratamiento de hepatocarcinoma en hígados cirróticos. Al presentar un riesgo similar a una biopsia, este procedimiento podía ser realizado como paciente externo a una fracción del costo de la embolización. Por la necesidad de contacto del agente esclerosante con la lesión, esta técnica requería de múltiples inyecciones para lograr una respuesta completa.

La inyección percutánea no funcionaba bien en metástasis, donde la resistencia a la difusión del líquido en el tumor sólido era mayor que en hígado adyacente, caso concreto de hígados sanos. La inyección percutánea de etanol ha demostrado ser una técnica efectiva en este tipo de tumores menores de 2 cm de diámetro. Esta técnica se ha utilizado en tumores de hasta 5 cm con menor éxito.

Entre los años 1990 y 2000, la tecnología ablativa avanzó con la introducción de la ablación con radiofrecuencia, para después utilizar ablaciones por calor con micro-ondas o con frio llamado crioablación. Las primeras agujas, modificadas de un electrocauterio administran corriente eléctrica alterna al tejido, generando temperaturas de 60-110°C causando muerte térmica inmediata. Demostró ser más eficiente que la inyección percutánea de agentes esclerosantes. Una sola sesión de ablación suplantó la necesidad de múltiples inyecciones. Además, podía ser utilizada tanto en tumores primarios como en tumores metastásicos sin importar el tipo de irrigación sanguínea, variable determinante para la realización de embolizaciones arteriales.

A pesar de ser mucho más costosa  por a necesidad de agujas especializadas y la necesidad de un generador, sustituyó a la inyección percutánea para ablación química en los sistemas de salud occidentales. El tamaño del tumor probó ser la variable limitante del éxito terapéutico. La ablación completa de tumores de 3 cm de diámetro se logra en el 80% de los casos, pero el éxito es mucho menor en tumores con diámetro mayor a los 3 cm.

Los resultados a 5 y 10 años muestran resultados comparables entre los diferentes tipos de ablación, sobretodo por congelación y/o por micro-ondas y la cirugía. Esto con menos morbilidad, costo e impactos negativos en la calidad de vida.

Puede ser combinada con quimio-embolización para tumores de tamaño mediano de hasta 5 cm o incluso mayores con resultados excelentes de control local.

Las técnicas originalmente utilizadas para el hígado, pronto fueron aplicadas en otros órganos. Los diferentes tipos de ablaciones demostraron resultados alentadores en masas renales pequeñas, obviando la necesidad de cirugía en tumores iniciales. Esto es particularmente valioso en pacientes ancianos y debilitados con riesgo quirúrgico elevado, población en que estos tumores son más prevalentes. Datos de 5 y 10 años disponibles, demuestran que la ablación provee desenlaces a largo plazo iguales a la resección para cáncer renal inicial y actualmente, la ablación se encuentra dentro de las guías de tratamiento dentro de la USA Kidney Cancer Version.

El cáncer de células renales de mayor tamaño puede ser embolizado particulas o microesferas, como una terapia neoadyuvante para ayudar en el procedimiento quirúrgico o de forma paliativa con tumores primarios irresecables.

La ablación percutánea ha probado ser de gran utilidad para tumores pulmonares pequeños, tanto primarios como metastásicos. Al igual que en el carcinoma de células renales, los pacientes con cáncer de pulmón inicial y de dimensiones pequeñas con riesgo quirúrgico elevado se pueden beneficiar de estas técnicas. La ablación en pacientes con cáncer de pulmón puede ser realizada como paciente externo, sin embargo hasta 50% presentan neumotórax, y 25% requieren la utilización de tubo pleural.

La otra aplicación de la ablación es la paliación del dolor en metástasis óseas. La radioterapia es la primera línea de tratamiento para metástasis óseas sintomáticas, sin embargo falla en resolver completamente los síntomas, llega a tomar semanas para alcanzar sus efectos máximos y un buen número de pacientes presentan nuevos síntomas en pocos meses. Cuando una sola metástasis puede ser identificada como causante del dolor, la ablación percutánea provee alivio rápido y durable del dolor, muchas veces por el resto de la vida del pacientecomo esta reportado en la revista Cancer, desde el año 2010.

En la próxima comunicación, seguiré comentando la utilidad de los procedimientos de la Radiologia Intervencionista en este campo de la medicina, en los  pacientes con algún tipo de tumor en su cuerpo.

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La radiología intervencionista en lesiones oncológicas

Actualmente la radiología intervencionista tiene un papel proponderante en los casos de pacientes con lesiones tumorales, benignas o malignas, por su estirpe celular. Obviamente es de mayor interés e importancia en los casos de cualquier tipo de tumor de origen maligno (cancerosos), debido a que provee de procedimientos de alta especialidad fundamentales para el diagnóstico y tratamiento para los pacientes con cáncer. La expansión de esta disciplina se ha llevado a cabo durante los últimos 50 años. 

Los procedimientos de radiología intervencionista mínimamente invasivos en cáncer se remontan a su nacimiento en los años 60. En dicha década se realizaron las primeras embolizaciones arteriales de tumores renales y hepáticos cuyo objetivo era paliar síntomas asociados a hormonas, detener hemorragias, disminuir el dolor así como reducir tiempos de cirugía, perdida sanguínea y la manipulación confiable del tumor, sin temor a provocar metástasis.

También en los años 60 se realizaron los primeros estudios de infusión de quimioterapia intraarterial como opción de tratamiento para enfermedades metastásicas en el hígado.

La utilización de medicamentos con altos niveles de concentración y con volumen reducido por inyección directa en los tumores de localización hepática fue el primer paso, ya que generaban concentraciones de 15 a 20 veces mayores que la administración endovenosa, disminuyendo a la vez la exposición sistémica, tal y como le menciona el Dr. Michel Christopher Soulen, del Abramson Cancer Center de la Universidad de Pensilvania.

Las tasas de respuestas era hasta del 60%, mucho mayores que las alcanzadas por la quimioterapia sistémica de aquellos años. Durante el tercer cuarto de siglo, la quimioterapia intraarterial a través de catéteres implantados de forma quirúrgica o percutánea se volvió el estándar de tratamiento para las metástasis hepáticas, sin embargo los resultados de múltiples estudios aleatorizados nunca demostraron beneficios en la sobrevida. Otros de los factores que limitaron la obtención de buenos resultados era la toxicidad no blanco, ya que la infusión de la quimioterapia intraarterial no era exclusiva a la arteria hepática y se presentaban efectos adversos en la vía biliar y en intestino.

Fue en Japón, al inicio de los años 80, en que la infusión de quimioterapia intraarterial y la embolización se combinaron en una nueva técnica llamada quimioembolización (Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1985). Esta técnica fue empleada para el tratamiento del cáncer primario de hígado no resecable. En esta técnica, agentes quimioterapéuticos  se disolvían en pequeñas cantidades de medio de contraste convencional y se emulsificaban con lipiodol, un medio de contraste oleoso que es absorbido y retenido de forma selectiva por el carcinoma hepatocelular, que es el nombre médico del tumor maligno primario del hígado. Una vez que el tumor ha sido saturado con lipiodol, la embolización se completaba con gelatina de esponja para prevenir el lavado de la emulsificación de quimioterapia y lipiodol, además de maximizar la isquemia tumoral. Esta técnica ofrecía varias ventajas. La embolización causaba muerte celular por falta de sangre y por ende de oxigeno, mientras incrementaba la retención del medicamento en el hígado de 20 a 200 veces, disminuyendo la exposición sistémica. La quimioembolización pronto se diseminó en todo el mundo, como una forma de tratamiento para el cáncer primario y las metástasis hepáticas.

Al igual que con la infusión intraarterial de quimioterapia, tomó casi 2 décadas antes de la aparición de estudios aleatorizados, pero esta vez estudios del Orientre y de Europa fueron positivos y establecieron la quimioembolización dentro de las guías de tratamiento en todo el mundo.

Además de ser una opción en el tratamiento del hepetoicarcinoma, la quimioembolización es frecuentemente utilizada en pacientes con colangiocarcinoma intrahepático, metástasis de tumores neuroendocrinos y metástasis hepáticas de cáncer de colon. Existen reportes en pacientes con melanoma metastásico, cáncer de mama, sarcomas y otros tumores que presentan enfermedad hepática dominante.

En mi próximo post seguiré comentando sobre los inicios de la radiologia intervencionista en este campo de la medicina actual y cómo han sido los cambios cada vez mas importantes en el tratamiento integral de los pacientes con algún tipo de tumor en su cuerpo.