Etiqueta: tubo digestivo

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Esta comunicación será la ultima donde comentaré lo ultimo, como conclusiones del manejo por radiología intervencionista de en los casos de hemorragia de tubo digestivo.

Es muy importante tener un retardo de 25 segundos para iniciar los cortes en el estudio de Angio-TAC abdominal, ya que con éste se logra obtener el reforzamiento del intestino durante la fase capilar tardía; se obtienen diversas ventajas, entre ellas lograr un periodo de tiempo amplio para que el contraste inyectado circule a través de la vascularidad intestinal, se evidencie la lesión sangrante y se localice en forma de depósito dentro de la luz del intestino. Así mismo, se pueden identificar aún y con buen contraste en su interior a los vasos mesentéricos, tanto en sus troncos principales, como en vasos pequeños. Teóricamente, este tiempo de retardo incrementará la sensibilidad del estudio, permitiendo detectar hemorragias de rango lento que pudieran no ser evidentes en la fase arterial. 

Para finalizar este tema, como conclusiones se pueden enunciar las siguientes:

1. El manejo integral del paciente con hemorragia de tubo digestivo es un reto que involucra a muchas especialidades médicas, pues el objetivo final es el corregir exitosamente la causa del sangrado, y con esto preservar la vida del paciente 
2. Desde el punto de vista de la radiología actual, se participa para el diagnóstico del origen y/o de la causa del sangrado, cuando por los métodos ya referidos de endoscopía y medicina nuclear no ha sido posible descubrir el origen. 
3. El orden en que se realizan los estudios dependerá de las condiciones clínicas y estabilidad hemodinámica del paciente.
4. En los casos en los que existen alteraciones hemodinámicas o en los que ya se estabilizó al paciente, pero que aún presentan datos de sangrado activo, antes de realizarse angiografía selectiva de vasos mesentéricos, así como de tronco celíaco, realizamos estudio de angiografía por tomografía axial computarizada de abdomen, ya que es un estudio no invasivo, que si se realiza de acuerdo a los protocolos establecidos y conocidos, su utilidad diagnostica es alta, en sensibilidad y certeza, como ya se mencionó. Si bien está ya estipulado su empleo como la modalidad primaria para estos casos porque es rápidamente realizable, con obtención temprana de información a pesar de enfrentarse a patologías en las que el diagnóstico se hacía difícil y se hacía incómoda la postura del médico ante el paciente y sus familiares. 
5. La única limitante que existe para que las imágenes sean de calidad diagnóstica, es la condición de que el estudio se realice en equipos con multidetectores, siendo la cifra ideal de por lo menos 64, ya que con menos, la calidad disminuye y los hallazgos pueden pasar inadvertidos, o peor aún, tener resultados falso-positivos y/o falso-negativos. Así mismo, estamos convencidos que aún deben de realizarse más estudios controlados, sobre todo en lo referente al protocolo de realización, para optimizarlo y para así obtener resultados que validen la eficacia, eficiencia, sensibilidad y especifi- cidad al compararlo con otros estudios de diagnóstico por imagen. 
6. En la actualidad, seguimos apoyando el empleo de la arteriografía abdominal selectiva, para el diagnóstico de casos difíciles o no demostrables por otros medios de imagen, así como para el tratamiento de sangrado activo que pone en riesgo la vida de los pacientes, tomando en cuenta las limitantes propias de estos estudios. Realizamos cada vez más procedimientos de embolización super selectiva, con empleo de micro esferas y/o microcoils, sobre todo en el sangrado de tubo digestivo alto en pacientes hemodinámicamente inestables, ya que es un procedimiento técnicamente fácil de llevar a cabo en manos capacitadas y con apoyo paramédico profesional, de resultados inmediatos y con tiempo menor si se compara con una cirugía abdominal. La decisión de realizar estos procedimientos siempre será de tipo interdisciplinario, pues intervienen especialidades médicas como son cirugía general, terapia intensiva, gastroenterología, anestesióloga, apoyo ventilatorio y banco de sangre. 

Con esto, finalizo estas comunicaciones, detalladas para el manejo de pacientes, con sangrado activo de tubo digestivo, recordando que cada paciente debe de ser evaluado de forma independiente e individual, pues la respuesta clínica en cada paciente, siempre será diferente. Los médicos vemos y tratamos enfermos, no enfermedades.

En la próxima comunicación, tocare otros puntos de interés en el campo de la Radiología Intervencionista.

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En esta comunicación, continuare comentando las bondades de la AngioTAC Abdominal, en los pacientes que presentan hemorragia en alguna región del tubo digestivo.

Se puede obtener información etiológica en muchos casos, especialmente en el sangrado de tubo digestivo bajo. Puede fácilmente apoyar en el diagnóstico de enfermedad diverticular complicada, que es la causa más común de sangrado de tubo digestivo bajo. Junquera y colaboradores reportaron la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo que fueron de 70, 100 y 100% respectivamente en la detección de angiodisplasias del colon. Éstas llegan a ser la causa en el 40% de las hemorragias de tubo digestivo bajo en pacientes por arriba de los 60 años de edad y es la segunda causa más común de este tipo de hemorragias. El distinguir entre enfermedad diverticular y angiodisplasias sangrantes, cuando es posible, es importante por las diferencias en el pronóstico entre ellas. Aunque la hemorragia cesa espontáneamente en el 80% o más de los casos de angiodisplasias y en un 75% de los casos de enfermedad diverticular complicada, el sangrado recurrente puede llegar a ser del 85% en angiodisplasias no tratadas y de sólo el 25% en enfermedad diverticular complicada. La AngioTAC abdominal puede ayudar certeramente en el diagnóstico de neoplasias y colitis, que son tercera y cuarta causas de sangrado de tubo digestivo bajo, respectivamente. 

La localización concurrente de la hemorragia activa y el diagnóstico subyacente del origen de la misma pueden tener también implicaciones importantes en el tratamiento y el manejo de las mismas. De tal manera, que la localización por AngioTAC abdominal puede ayudar a determinar el procedimiento endoscópico, especialmente cuando la localización del sangrado, tanto de tubo digestivo superior como inferior, es difícil o no es confiable; y a la inversa, la localización dentro de intestino delgado puede prevenir endoscopias innecesarias, facilitando la decisión de intervenciones endovasculares o quirúrgicas. 

Dentro del protocolo del estudio para detectar sangrado gastrointestinal, se sugiere realizar los siguientes parámetros importantes: 

1. Realizar siempre una serie de cortes previos, sin empleo de ningún tipo de contraste, para así poder identificar áreas de hiperdensidades preexistentes y no confundirlas con zonas de hemorragia en el estudio contrastado. Para esto se realizan cortes de 3 mm de grosor, con intervalos de 3 mm. 
2. Los cortes con contraste endovenoso se realizan con grosor de 0.9 mm, y con intervalos de 0.45 mm. 
3. Sólo se emplea contraste endovenoso y nunca oral, pues este último podría condicionar dificultad en identificar sitio de sangrado, porque las densidades se igualarían. 
4. La cantidad de contraste endovenoso a emplear es de 70 mililitros, a una velocidad de inyección de 4 mL/seg, con retardo para el inicio de los cortes de 25 segundos, iniciando los cortes a nivel de apófisis xifoides hasta las regiones inguinales 
5. Siempre evaluar los estudios en todos los cortes axiales, antes de realizar reconstrucciones coronales y sagitales. Éstos se realizaran después de identificar el sitio de mayor densidad, para así localizar el segmento de intestino con hemorragia, siguiendo la distribución anatómica del mismo y para el detalle anatómico del mapeo vascular. 
6. La interpretación rápida de los hallazgos y la comunicación de los mismos son esenciales para el manejo óptimo del caso. 

Debido a la intermitencia natural del sangrado intestinal, es imperativo que la Angio-TAC abdominal se inicie lo más rápido posible después de la detección clínica de hemorragia activa, para así maximizar la posibilidad de identificación del sitio y posible causa. Es de vital importancia en el diagnóstico, siempre realizar los cortes simples, sin que se haya ingerido ningún tipo de sustancia que funcione como contraste radiológico, ya que la presencia de medios de contraste orales positivos pudieran dificultar la identificación de sangrado activo; es más, contrastes retenidos dentro de la luz intestinal pueden erróneamente interpretarse como hemorragia activa, si no se realizó previamente un estudio simple y poder realizar una comparación entre las imágenes, como se menciono con anterioridad.

La próxima comunicación será la ultima donde comentaré lo ultimo, como conclusiones del manejo por radiología intervencionista de esta patología.

En esta comunicación, les comentaré la utilidad del empleo de la tomografía computada, en el diagnóstico del sitio y origen de hemorragia de tubo digestivo.

Los recientes avances en la tecnología de los equipos de tomografía computarizada han permitido cortes más delgados y más rápidos, más distancia anatómica total estudiada y mejor reconstrucción multiplanar de las imágenes; esto ha condicionado que el papel diagnóstico de la angiografía por tomografía computada abdominal, conocida como AngioTAC abdominal, se haya expandido y se emplee en diversos procesos patológicos. 

En un inicio, esta técnica se describió por el Dr. Kuhle en el año 2004 y se llevo a cabo como investigación en puercos para detectar la velocidad menor de fuga de sangre detectable por este procedimiento, el cual  fue de 0.3 mL/min o menos, siendo una cifra por debajo del descrito para la detección por angiografía selectiva.

Tew y colaboradores en 2004 describieron el uso de tomógrafo con 4 filas de detectores en la evaluación de hemorragia aguda de tubo digestivo bajo en 13 pacientes consecutivos y no reportaron resultados falsos-positivos, ni falsos-negativos. Yoon y su grupo en 2006 emplearon un equipo similar en 26 pacientes con sangrado significante, pues presentaban hipotensión sistémica con cifras de sistólicas por debajo de 90 mmHg o por haberles tenido que transfundir con por lo menos cuatro paquetes de concentrado eritrocitario en un periodo de 24 horas; su estudio demostró localización total, basándose en la sensibilidad (90.9%), especificidad (99%), exactitud (97.6%), valor predictivo positivo (95%) y valor predictivo negativo (98%).

El diagnóstico de sangrado activo por este método se realiza al identificar una imagen hiperdensa por el contraste extravasado dentro de la luz intestinal. Se puede demostrar cómo una imagen lineal, descrita como un “chorro de jet”, en espiral, elíptico o en depósito localizado, puede llenar por completo la luz del intestino, identificándose muy densa el asa. Se deben de realizar cortes simples y contrastados para poder identificar la existencia de cambios en las densidades referidas, ya que si sólo se hace una de las fases, el diagnóstico llega a ser no concluyente, por falta de comparación. De esta manera, diferencias medidas en estudio simple y en estudio contrastado de un sitio sospechoso de lesión vascular por arriba de 90 unidades Hounsfield hace el diagnóstico certero de sangrado activo; donde existe dificultad para identificar con precisión estos cambios es en hemorragias de poca cantidad o cuando la fuga simula un “chorro de jet”, pues la densidad puede no cambiar significativamente. Se debe de analizar con detenimiento todo el estudio tomográfico realizado, sobre todo para distinguir entre extravasación intraluminal del contraste  con reforzamiento de la pared del asa, pues adquiere valores de densidad alta, especialmente cuando está colapsada o inflamada. 

La obtención temprana y rápida de datos, está convirtiendo en muchos centros de concentración, a la AngioTAC abdominal como el estudio de elección inicial en todos los pacientes con dificultad en la localización del sangrado de tubo digestivo, y se deja a la arteriografía selectiva cuando no se detecta origen y posible causa, o en los pacientes muy inestables con datos de hemorragia masiva y severa, o cuando ya se detecto por este medio diagnóstico y se va a realizar un procedimiento terapéutico por radiología intervencionista, como es la embolización, que ya comente con anterioridad.

Otra utilidad referida es en la evaluación preoperatoria, ya que puede demostrar de manera anatómica la distribución de los vasos y la presencia de variante); la localización del sitio de sangrado, irrigación arterial y drenaje venoso son muy útiles para la planeación quirúrgica o de intervencionismo radiológico. Con esto se pueden llegar a reducir el número de imágenes de angiografías digitales, se realiza el cateterismo rápido de vasos sangrantes identificados por este procedimiento y que son candidatos a procedimientos intervencionistas, se reduce la cantidad de contraste durante el estudio angiográfico y se reduce el tiempo de realización. De manera asociada, se reduce la dosis de radiación, tanto para el paciente como para el grupo médico y paramédico dentro de la sala de angiografía.

En la siguiente comunicación, continuare comentando las bondades de este procedimiento de diagnóstico por imagen, en este tipo de pacientes.

En esta ocasión, seguiré comentando la utilidad que brinda la arteriografía abdominal, como procedimiento de Radiología Intervencionista, en los pacientes con sangrado de tubo digestivo.

Para obtener la mayor cantidad de datos siempre se deben de evaluar las arterias que irrigan al tubo digestivo como son tronco celíaco y arterias mesentéricas superior e inferior con todas sus ramas; el orden en que se realicen las inyecciones selectivas variará de acuerdo con la patología de base y las observaciones provenientes de estudios ya realizados. Se debe de contar con conocimientos sólidos de la anatomía radiológica vascular normal del tubo digestivo, así como sus variables normales para alcanzar la mayor confiabilidad con este procedimiento. 

Al ser un procedimiento dinámico, las observaciones deben de analizarse y evaluarse durante el momento de la realización, con el objeto de lograr resultados de excelencia para el diagnóstico final. Para fundamentar el diagnóstico es necesario realizar inyecciones selectivas en diversos vasos y obtener suficientes proyecciones de los trayectos vasculares a analizar. Es la evaluación preliminar la que indica el orden en el que se van a estudiar los territorios vasculares, pero nunca debe obviarse alguna zona, menos aún si en el momento del procedimiento se llega a descubrir una lesión. Durante la realización de la angiografía diagnóstica, el radiólogo intervencionista y el médico tratante deben decidir si se procede a efectuar un procedimiento terapéutico, lo anterior de acuerdo a los hallazgos angiográficos. El mismo catéter se llega utilizar para la inyección de fármacos vasoconstricciones (con el propósito de reducir el calibre de las arterias y tratar e detener con esto, la hemorragia) o materiales para embolización. Tras concluir, se analizan las imágenes, se estudia y se evalúa la anatomía, tratando de definir la normalidad de lo que se aprecia, se verifica la integridad de los trayectos vasculares y, en su caso, la utilidad del procedimiento terapéutico puesto en práctica. 

Para que un estudio pueda ser considerado como normal, deben de identificarse los siguientes hallazgos en las imágenes: 

No detectar alteraciones en el sitio de origen de las arterias, en su trayecto y en su calibre, pues este último debe de ir disminuyendo paulatinamente. Han de tenerse en cuenta las diferentes variantes anatómicas, sobre todo lo referente al origen de los vasos principales y las anastomosis, para no confundir éstas con colaterales patológicas. 

La división en las diferentes ramas debe de ser evidente, con orden y sin interrupción brusca de los trayectos que condicionen áreas avasculares y no han de observarse vasos de neoformación. Es muy importante valorar que los contornos de los vasos sean nítidos. 

El tiempo de circulación también debe de ser normal, sin áreas de retardo, tinción tisular persistente ni flujo venoso acelerado de tipo focal o segmentario que genere la duda sobre la presencia de fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares o neoplasias. 

El retorno venoso debe ser simétrico, sin que se aprecien áreas de estancamiento o ausencia del medio de contraste inyectado.

Aunque se trata de procedimientos complementarios, la arteriografía tiene algunas ventajas sobre estudios de endoscopia, de tubo digestivo alto o del bajo, porque no se requiere tanta cooperación del paciente,  ya que estará sedado durante el procedimiento, se puede realizar en pacientes muy enfermos, no necesita preparación especial, y por último, permite un diagnóstico certero a pesar del sangrado activo que ocupa la luz del tubo digestivo.

El éxito del estudio se calcula entre 14 a 72%, según diversos autores;  estos porcentajes dependen del tipo de población estudiada, el tiempo entre el inicio de la hemorragia y la realización del estudio, y de la habilidad y preparación en la evaluación de la imágenes del Radiólogo Intervencionista que realiza el procedimiento.

La posibilidad de descubrir el foco hemorrágico en los casos agudos y masivos depende en gran medida de la extravasación del material de contraste inyectado; para visualizar el sangrado de origen arterial, la fuga debe de ser, de por lo menos 0.5 mL/min. Existen otras situaciones que limitan la posibilidad de demostrar el sitio de sangrado y son las siguientes: 

1.- Sangrado de origen venoso

2. Errores al realizar el procedimiento, como son inyecciones en la arteria equivocada, inyección no selectiva, volúmenes y velocidad de inyección inadecuados y exclusión del sitio de sangrado dentro del campo de visión radiológica.

3. Desaparición temporal de la hemorragia por hipotensión (efecto vasovagal o pérdida excesiva de sangre) o por ser de carácter intermitente.

4. Control definitivo de la hemorragia.

También se debe tener presente que los antecedentes de hemorragia, transfusiones, hipotensión ortostática que esta se origina con los cambios de posición del paciente o taquicardia, no son datos predictivos para un estudio angiográfico positivo.

En la siguiente comunicación, seguiré con mas datos útiles que se obtienen con la arteriografía abdominal.