En esta comunicación, tocaré con detalle, como se realiza cada uno de los procedimientos de la Radiología Intervencionista, para solucionar obstrucciones de vía biliar, sin importar de primer instancia la causas etiológica de la misma. Un dato importante, es que todos tendrán la vía biliar intra hepática dilatada, en mayor o menor grado.
Esto último es importante, ya que las causas mas comúnmente descritas son las siguientes: Litiasis (cálculos en vía biliar), cáncer de cabeza de páncreas, estenosis benigna de vía biliar, colangiocarcinoma (tumor maligno originado en las vías biliares), metástasis de lesiones tumorales en otra región del cuerpo. Y de las menos comunes, se encuentran las siguientes: Cáncer de vesícula biliar, de colédoco, de ámpula de Vater (sitio anatómico donde se conecta el colédoco con el duodeno), absceso hepático, divertículo duodenal, enfermedad de Caroli (dilatación quística de vía biliar intra hepática), síndrome de Mirizzi (obstrucción de cuello de vesícula biliar por litiasis, que comprime colédoco), parásitos.
Las indicaciones, por lo tanto, de realizar algún tipo de drenaje percutáneo de la vía biliar serían las siguientes: Paliativo en lesión no resecable, dilatación de estenosis posterior a cirugía, trauma o inflamación, mejoría funcional hepática pre operatoria y extracción de litiasis residual.
Los diferentes tipos de drenajes percutáneos que se pueden llegar a efectuar son los siguientes: Externo, externo-Interno, interno con colocación de endoprotesis y colocados en uno o dos tiempos
La técnica para la realización de todos estos es similar en un inicio. El procedimiento se lleva a cabo en una sala de fluoroscopía digital, de preferencia un arco. El paciente deberá de estar en ayuno total de por lo menos 8 horas previas. Se realiza bajo sedación anestesiológica, tanto para su comodidad, como para su vigilancia estrecha. Después de realizar asepsia de la región superior del abdomen, guiados por fluoroscopía y en ocasiones, con apoyo de ultrasonido, se realiza la punción percutánea con aguja de Chiba 21 o 22G, de la vía biliar dilatada, tratando de que sea lo mas central (dentro del hígado), para que sea mas fácil la colocación del catéter que servirá como drenaje. Una vez que se confirma que se punciono, pues se obtiene bilis a través de la aguja, se inyectara material de contraste iodado, para evidenciar las características de la vía biliar. A través de la aguja, se introduce una guía metálica, la cual se avanzara dentro de la vía biliar lo mas posible, ya que a continuación se retira la aguja de punción, para poder ingresar con el apoyo de la guía, un primer dilatador que tiene en su interior un alma de acero, para tener suficiente soporte al ingreso. Al tener ya el dilatador dentro de la vía biliar, se retira el alma de acero, para poder intercambiar la guía inicial, por otra de mayor longitud, soporte, de acero inoxidable teflonada o hidrofílica, y con esta avanzar dentro de la vía biliar, hasta llegar al sitio de la lesión, con el propósito de franquear y llegar hasta el duodeno. Puede darse el caso que la obstrucción es completa y no lo permite, de tal manera que la guía introducida, se dejara en el sitio de la obstrucción. Utilizando la guía, se introduce el catéter que servirá para drenar la bilis al exterior (siendo entonces un drenaje externo); pero si se logra llegar hasta el interior del duodeno, se podrá colocar un catéter que drene la bilis hacia en interior del mismo (siendo un drenaje interno, o externo-interno). Los catéteres que se utilizan son flexibles, hidrofílicos y el extremo distal tiene la punta pre formada en cola de cochino, multi perforada, para facilitar el drenaje, sea externo, externo-interno o interno. En ocasiones, cuando se logra avanzar hasta duodeno, se puede colocar una endoprotesis, para que el paciente no salga del procedimiento con un catéter conectado a una bolsa recolectora, y así se sentirá mas cómodo en su día a día, evitando también posibles complicaciones.
El drenaje en un tiempo, es necesario realizar en casos urgentes (Procedimientos endoscópicos fallidos o infección grave de vía biliar que se conoce como colangitis), esta indicado en manos expertas, es un procedimiento rápido (40 minutos), existe la posibilidad de colocar endoprotesis, es satisfactorio en el control de infección y de regular comodidad del paciente.
El drenaje en dos tiempos, es útil para un mejor control de la infección, facilidad para vencer estenosis, menor incomodidad para el paciente, ausencia de coágulos y/o restos de tejido, fácil colocación de endoprotesis y de elección en manos con poca experiencia.
Para colocar endoprotesis biliares por vía percutánea se debe de tener habilidad en la técnica, experiencia, en pronósticos a largo plazo cuando son de origen benigno y en ocasiones, poder trabajar con el Endoscopista.
Estos procedimientos, como todos los realizados en medicina, pueden llegar a presentar complicaciones. Tempranas entre las que se encuentran bacteremia y sepsis, desequilibrio hidro-electrolítico, sangrado venoso y sangrado arterial (Hemobilia). Tardíos que incluyen colangitis, sepsis y biliperitoneo (fuga de bilis a la cavidad peritoneal.
Para evitar al máximo las posibles complicaciones se sugiere realizar punciones con agujas 21 o 22G, NO puncionar otros órganos, inyectar a baja presión el contraste dentro de la vía biliar, mantener bien hidratado al paciente, técnica aséptica, material fácil de manipular, uso de antibióticos y NUNCA CONFIARSE.
En la próxima entrega, comentare algún otro procedimiento de la Radiología Intervencionista, que también tiene gran utilidad en patologías específicas.
